Le régime crétois : où se cache le secret de longévité ?

Crétois de la cohorte des 7 pays, 95 ans. Histoire du régime crétois Né à Cartelègue, près de Bordeaux, d’une famille de viticulteurs, je suis parti pour le Québec en 1951 poursuivre mes études de médecine. Dès mon arrivée, je fus frappé par la fréquence des infarctus chez de jeunes joueurs de hockey et dans la population en général. L’origine ne pouvait en être génétique puisqu’il s’agissait de Français d’origine. Doctorat de médecine et de chirurgie expérimentale en poche, j’ai entamé mes premiers travaux en tant que directeur du service de pathologie expérimentale de l’Institut de cardiologie de Montréal. La confrontation des habitudes alimentaires en France, au Québec et en Amérique du nord, les observations de laboratoire, la comparaison de populations rurales en Moselle et dans le Var, en Grande-Bretagne et encore en Belgique m’ont progressivement convaincu que c’est dans l’assiette et dans le verre que se trouve l’explication du problème coronarien et probablement d’autres problèmes de santé. Je suivais alors très attentivement les résultats de l’étude qu’Ancel Keys, précurseur en la matière, menait dans sept pays. Ancel Keys est décédé en novembre 2004 à l’âge de presque 101 ans. Propriétaire d’une maison dans le sud de l’Italie, il avait été lui aussi frappé, juste après la seconde guerre mondiale, par la rareté des infarctus à l’hôpital de Naples, en comparaison avec son Minnesota d’origine. Il avait lancé cette étude de grande envergure, sur 12 000 sujets dans 7 pays et 16 régions, dont l’objectif était de comparer les habitudes alimentaires et la mortalité et morbidité cardiovasculaires dans quelques pays méditerranéens, au nord de l’Europe, au Japon et aux États-Unis. Ses publications en 1970, 1980 et 1986, après cinq, dix et quinze ans de suivi, indiquaient toujours la même tendance chez les seize cohortes qu’il étudiait. Surprise cependant, comparée par exemple à la Finlande, aux États-Unis, au Japon, ou encore à l’Italie, la Hollande ou la Yougoslavie, la Crète conservait, année après année, une espérance de vie bien supérieure. Elle était même la plus élevée au monde. Comment expliquer ce qui tenait presque du miracle ? De quel privilège jouissaient donc les habitants de cette petite île ingrate ?   Le cholestérol n’est pas tout Depuis les expériences d’athérosclérose expérimentale chez le lapin à la fin du XIXe siècle, on avait fait le lien entre cholestérol et épaississement des artères. L’étude des 7 pays a d’abord mis en évidence une corrélation positive entre le pourcentage d’apport calorique en acides gras saturés et la mortalité coronarienne. À ce moment-là, on mettait les accidents cardiovasculaires sur le compte principalement de l’athérosclérose et du cholestérol. On avait remarqué que l’acide gras qui baisse le plus le cholestérol est l’acide linoléique, précurseur de la famille oméga 6, présent dans les huiles de tournesol, soja, maïs. Les premières études d’intervention nutritionnelle ont toutes visé à faire baisser le cholestérol en augmentant les acides gras de la famille oméga 6. Par leurs échecs relatifs, elles ont fait douter de l’importance du régime alimentaire dans la prévention des maladies cardiovasculaires. L’exemple le plus significatif a été l’étude coronarienne du Minnesota, essai randomisé en double aveugle sur 9 000 sujets internés en hôpitaux psychiatriques, suivis pendant 5 ans. Malgré une diminution des graisses saturées de 50 % et une baisse du cholestérol sanguin de 15 %, les événements coronariens et la mortalité de toutes causes ont augmenté de 8 % ! Si la baisse des acides gras saturés et du cholestérol sanguin n’est pas suffisante pour prévenir l’infarctus et le décès cardiaque, quels sont les éléments clefs des habitudes alimentaires qui protègent certaines populations comme les Crétois et les Japonais ? Comme le montre le tableau 1, les Crétois sont de gros mangeurs de fruits, légumes secs, huile d’olive, pain, et des consommateurs modérés de viande, poisson, alcool. Les conditions dans lesquelles a été menée l’enquête des 7 pays laissent à penser que l’équipe de Keys est passée à côté de détails qui s’avèrent aujourd’hui primordiaux. Les Crétois avaient un cholestérol plus élevé que les autres régions méditerranéennes. Par conséquent, leur santé exceptionnelle avait semblé indépendante de leur alimentation, tout au moins pour les Américains de l’époque. Voici ce qu’écrivait Henry Blackburn en 1986 : « L’homme avec l’espérance de vie la plus longue de l’ouest vit sur l’île de Crète. Son repas est composé d’aubergines, de champignons, de légumes variés accompagnés de pain trempé dans l’huile d’olive. Il mange un peu d’agneau, de poulet, de chèvre ou d’escargots (3 fois par semaine) accompagnés d’une salade, de dattes, de noix ou de fruits frais et de vin. Il apprécie le repos et le travail, la solitude et la convivialité, le sérieux et le rire, la routine et la fête ». Autrement dit, les épidémiologistes américains n’ont pas pris au sérieux le rôle de ce régime d’apparence primitive. Les Japonais partageaient avec les Crétois cette longévité exceptionnelle. De là à attribuer ce phénomène insulaire à des facteurs génétiques, il n’y avait qu’un pas. Les études de populations migrantes faites sur des Japonais partis à Hawaï et en Californie ont ensuite montré que le facteur était vraiment environnemental car les Japonais migrants présentaient rapidement le même profil de morbidité que les Californiens.   La transposition de la diète crétoise à Lyon Lorsqu’en intervenant sur le régime alimentaire ou en administrant un médicament, on observe chez des personnes saines ou des patients coronariens une baisse de 25 % des accidents cardiaques, on crie au miracle, même si le nombre de décès n’a pas diminué. Or, en Crète, ce sont les décès cardiaques eux-mêmes qui sont 20 fois moins fréquents que dans les autres régions de l’étude des 7 pays. Pour aller plus loin, il fallait tenter de vérifier les effets du « régime crétois » sur d’autres populations. Alors, son incomparable effet protecteur serait démontré de façon incontestable.   Régime crétois versus régime « prudent » C’est cette vérification que j’ai entreprise à Lyon avec mon équipe, sur 600 patients randomisés, victimes d’un premier infarctus, en comparant les effets du régime crétois et celui qui était habituellement prescrit par les cardiologues du monde entier : le régime « prudent ». Après avoir démontré que l’activité plaquettaire est le déterminant majeur de l’accident coronarien, j’ai sillonné l’Europe de l’Ouest pendant sept années, avec ma caravane laboratoire, et étudié l’activité plaquettaire des populations d’agriculteurs européens, en rapport avec leurs habitudes alimentaires. J’ai alors mis en évidence que seul l’acide alpha-linolénique (ALA) fait baisser la réactivité des plaquettes sanguines ; par conséquent son rôle est très important dans l’accident coronarien. J’étais donc certain que les Crétois devaient avoir un apport important en ALA dans leur régime, ce qui a été confirmé par la suite. Comme source de cet acide, j’ai fait consommer à ces patients de l’huile de colza et de la margarine de colza développée par Astra-Calvé pour notre étude. Les 300 patients du groupe « crétois » ont reçu les recommandations suivantes, directement issues des observations de l’étude des 7 pays, à savoir consommer : – davantage de pain, – davantage de légumes, – davantage de poisson, – moins de viande (bœuf, veau, porc), à remplacer par la volaille, – pas un jour sans fruit, – ni beurre ni crème, à remplacer par la margarine de colza. – de l’huile de colza ou d’olive à la place d’huile de tournesol ou de maïs.   Résultats Au cours de la première année, le cardiologue que j’avais embauché pour suivre les patients de l’étude voulait arrêter et changer le régime parce que, disait-il, « le cholestérol des patients n’avait pas baissé ». Les résultats de 30 années de déduction sont rapidement apparus comme tout à fait exceptionnels. Le tableau 2 montre ce que les patients ont réellement changé dans leur régime. Ils ont mangé plus de fruits et de pain, moins de viande, et ont remplacé le beurre par la margarine de colza. Ils ont aussi remplacé l’huile de tournesol par l’huile de colza. Les résultats après 27 mois en moyenne de suivi (tableau 3) ont incité le comité scientifique à décider d’arrêter immédiatement l’étude. En effet, une baisse de 70 % de la mortalité toutes causes n’avait jamais été observée dans aucun essai clinique randomisé ! Ce qui frappe dans l’examen des courbes de survie de l’étude de Lyon (figure), c’est la séparation précoce des deux courbes, expérimentale et témoin, qui signe une action très précoce d’un facteur. Figure. Courbes de survie de l’étude de Lyon. Quel facteur ? Des analyses statistiques poussées ont suggéré que c’était essentiellement l’ALA, comme mentionné dans les publications. Sur 600 cardiaques (deux groupes de 300), passer de 0,6 g/j à 2 g/j d’ALA a entraîné une diminution de 76 % de la mortalité cardiovasculaire, 100 % des morts subites, 73 % des accidents cardiovasculaires et 70 % de la mortalité totale. Cela a constitué la première étude d’intervention nutritionnelle avec des résultats extraordinairement positifs. En effet, les études antérieures d’intervention n’avaient eu que des résultats peu satisfaisants, comme l’indique la métaanalyse de Hooper.   Une molécule miraculeuse dans le sang des Crétois L’équipe des 7 pays a découvert par la suite que les Crétois présentaient une particularité dans leur plasma : un taux trois fois plus élevé d’acide alpha-linolénique comparativement aux autres pays. Les aliments identifiés par les diététiciennes de l’enquête des 7 pays ne pouvaient expliquer ce fait remarquable. En effet, l’huile d’olive contient très peu d’ALA.   L’huile d’olive contient très peu d’ALA Lors des 40 ans de l’étude des 7 pays, j’ai effectué une enquête diététique rétrospective qualitative en compagnie d’Anthony Kafatos, Frosso la diététicienne crétoise, et ma collaboratrice Dominique Lanzmann-Petithory. Une enquête plus poussée sur le terrain, effectuée en 2001, a permis d’identifier de nombreuses sources de ce nutriment. Des centaines d’espèces de plantes sauvages riches en acide ALA poussent sur l’île. Les Crétois en consomment très souvent, cuites ou en salade. Les animaux domestiques ou sauvages s’en nourrissent. Ce nutriment se concentre non seulement dans la chair mais aussi dans le lait ou dans les œufs de ces animaux. Les nombreuses sources d’ALA dans l’alimentation traditionnelle des Crétois sont les noix, les légumes secs les plantes sauvages, les produits laitiers de chèvre, la viande de chèvre, de porc ou d’animaux sauvages, les œufs, les escargots, et le sinochondros. Le sinochondros est un aliment traditionnel crétois à base de blé complet concassé, macéré dans du lait de chèvre fermenté, puis séché. Il se conserve très longtemps, se cuit dans les soupes. Les analyses faites ont montré, sur plusieurs échantillons de lait de chèvre crétois, que la teneur en ALA était de 0,77 à 1,40 % des acides gras, et comparativement à 0,54 % seulement dans le lait de chèvre de la région de Bordeaux. Les Crétois sont les plus gros mangeurs d’escargots au monde. Nos analyses ont montré que les escargots crétois sont deux fois plus riches en acide ALA que les escargots français (9,71 versus 4,9 % des acides gras). Ainsi, les Crétois ont une consommation d’ALA beaucoup plus importante que les autres populations, comme dans d’autres alimentations traditionnelles, telles que celle des Japonais par exemple.   Diète crétoise n’est pas diète méditerranéenne Des confusions ont été faites entre les concepts de diète méditerranéenne et de diète crétoise. Le problème est que The Lancet a changé mon titre d’origine de « Cretan diet » en régime « méditerranéen », ce qui a contribué à cette confusion. Ce n’est que dans le deuxième article que j’ai insisté pour qu’on dise « Cretan Mediterranean diet ». On a assimilé la diète méditerranéenne à l’huile d’olive, aux tomates et végétaux, aux spaghettis dans certains cas, alors qu’il existe autant de diètes méditerranéennes que de régions méditerranéennes, et que la diète crétoise se distingue nettement des autres par cet apport important en ALA. Notre enquête sur le terrain lors des 40 ans de l’étude des 7 pays a confirmé l’importance des plantes sauvages et de la chaîne alimentaire traditionnelle. Des informations inexactes circulent sur la diète crétoise. La Crète est une île avec des habitudes très particulières, qui n’ont pas changé depuis la civilisation minoënne d’il y a 35 siècles. Les Crétois traditionnels, qui vivent à quelques kilomètres des côtes, ne sont pas d’aussi gros mangeurs de poisson qu’on l’a prétendu. Ils en mangent 2 fois par mois, en moyenne. À noter que les Crétois mangent plus de viande qu’on ne pourrait penser, à certains moments de l’année. Ils engraissent un cochon par famille et le tuent à Noël. Ils cuisinent même à la graisse de porc pendant plusieurs mois à ce moment-là. Qui l’eût cru ? Gageons que ce saindoux avait une très bonne composition en acides gras indispensables, avec tous les bons restes dont les cochons étaient nourris. Il semble que ces habitudes traditionnelles soient malheureusement sur le point de disparaître. Les femmes d’âge mûr dans les villages sont encore capables de nommer, d’identifier et de cuisiner une vingtaine de plantes sauvages, mais on sent que ce précieux savoir est en train de se perdre. Table traditionnelle crétoise où l’on peut voir des plantes sauvages cuites vapeur avec des fèves arrosées d'huile d'olive, des escargots dans du sinochondros, des escargots seuls, une salade de plantes sauvages, des oeufs, du pain complet et un verre de thé. Conclusion   D’importantes enquêtes prospectives sur de très nombreux effectifs ont confirmé le rôle spectaculaire de l’ALA à la fois pour la prévention des infarctus et celle du décès cardiaque, telle l’étude MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial). Les oméga 3 à longue chaîne, provenant du poisson, ont aussi un effet protecteur mais, semble-t-il, moindre, de l’ordre de 30 % de baisse de la mortalité. Quelques études d’intervention ont même mis en évidence des effets néfastes sur les récidives de fibrillation ventriculaire et de tachycardie ventriculaires, ou sur la mort subite, ou sur la resténose après pontage. On parle pourtant beaucoup plus des huiles de poisson parce que de très nombreuses recherches ont été financées, alors que peu le sont sur le colza. Le colza, troisième matière grasse de la production mondiale, est assez dispersé géographiquement et non organisé en lobby pour se défen-dre contre des concurrents mieux armés, bien que moins intéressants au plan de la santé publique. Finalement, les effets du régime crétois ayant été confirmés par d’autres études, comment se fait-il qu’on continue à prescrire aux patients coronariens des régimes dont l’inefficacité a été prouvée, à base d’huiles végétales telles que l’huile de tournesol, dont le rapport oméga 6/oméga 3 > 1 000 ? Le switch est pourtant simple à réaliser et ne demande aucun effort particulier. La diversification recommandée généralement en diététique est valable pour les fruits, les légumes, etc., mais pas dans le choix des huiles. En effet, l’huile de table prend vite, à cause de sa densité calorique, une part significative et déterminante de la ration énergétique journalière. Le choix d’une bouteille d’huile, qui va durer quelques semaines, est donc important. La composition du colza correspondant exactement à l’idéal théorique, tout mélange sera moins favorable.           Les oméga 3 et oméga 6 : des acides gras indispensables Le représentant principal de la famille oméga 3 est l’acide alpha-linolénique (ALA). Le représentant principal de la famille oméga 6 est l’acide linoléique. Ces deux familles sont métabolisées par les mêmes enzymes et peuvent donc entrer en compétition. Cela peut provoquer des déséquilibres graves dans la synthèse de métabolites très actifs, les eicosanoïdes, qui interviennent dans l’inflammation, la réactivité des plaquettes sanguines (thrombose), la vasoconstriction, etc. Dans la nature, les familles oméga 6 et oméga 3 sont harmonieusement réparties. L’homme paléolithique, le Crétois ou le Japonais ont dans leur régime traditionnel un rapport entre les deux familles entre 1 et 5, c’est-à-dire 1 à 5 fois plus d’oméga 6 que d’oméga 3. L’apport conseillé en ALA est de 1,8 g/jour. Le ratio conseillé en France est � 5. Actuellement, ce rapport est > 10 dans l’alimentation moyenne de la plupart des pays développés, avec généralement à la fois un excès d’oméga 6 et un déficit en oméga 3. Un médecin ne fait courir aucun risque en conseillant à ses patients l’huile de colza, la moins chère des huiles, consommée par l’homme depuis des millénaires, résistante à la température, contrairement à ce qui est indiqué sur les étiquettes françaises (la France est l’un des deux seuls pays au monde, avec le Portugal, où l’on ne cuit pas le colza). Une cuillère à soupe d’huile de colza apporte 50 % des besoins journaliers en ALA (0,9 g).