Mieux suivre les recommandations - Le choix d’une association

Mieux suivre les recommandations Le questionnaire SHARE (2009), complété par 2 629 médecins européens de plusieurs spécialités, a révélé que les valeurs moyennes de PAS et de PAD avant que les médecins généralistes n’envisagent une action immédiate pour un ajustement thérapeutique étaient très élevées (respectivement 170,7 et 100,3 mmHg). Celles déclarées par les cardiologues étaient également au-dessus des cibles recommandées (respectivement 164,5 et 99,9 mmHg). Certaines solutions, proposées dans un livre blanc prônent l’utilisation d’un traitement simplifié, en accord avec les recommandations européennes, en insistant sur le fait que la monothérapie est actuellement souvent insuffisante pour contrôler la PA. Une récente méta-analyse a démontré que l’association de deux médicaments dont les mécanismes d’action sont complémentaires est plus efficace pour abaisser la PA que le doublement de posologie d’une monothérapie. De plus, une autre métaanalyse récente a confirmé que l’association des médicaments de différentes classes, non seulement diminue la PA, mais aussi réduit le risque de maladie coronaire et d’AVC. Les associations antihypertensives en monoprise à posologie fixe améliorent l’efficacité antihypertensive par une meilleure observance au traitement. La récente actualisation des recommandations par l’ESH (2009) a insisté sur la place importante des associations fixes.   Du choix des composants au choix de l’association En ce qui concerne le choix des composants de l’association médicamenteuse, la réactualisation met en avant l’utilisation d’un bloqueur du SRA, en particulier d’un ARAII associé à un antagoniste calcique ou à un diurétique. Pour la minorité des patients (environ 15-20 %) qui ne sera pas à l’objectif avec une bithérapie, une triple association serait à préconiser. En effet, l’étude TRINITY a montré que la triple association olmésartan/amlodipine/HCTZ aboutissait à des réductions significativement plus élevées de la PAS que chacune des associations doubles (- 37,1 mmHg versus -27,5 pour l’association amlodipine/HCTZ 10/25 mg -29,7 mmHg pour l’association olmésartan/HCTZ 40/25 mg, et -30,0 mmHg pour l’association olmésartan/amlodipine 40/10 mg). Les ARA II diffèrent dans leur capacité de bloquer les récepteurs AT1 et l’olmésartan bloquerait ces récepteurs sur la plus longue durée. Ceci se traduit dans un contrôle efficace de la PA sur les 24 h. Des études cliniques ont montré que les réductions de la PA en mesure ambulatoire et les taux d’atteinte des valeurs cibles de PA ont été plus importantes avec l’olmésartan, lors des comparaisons directes avec les autres ARA II, auxquels il s’est comparé. Cet ARAII constitue donc une bonne base pour une association antihypertensive. L’ajout de l’hydrochlorothiazide ou de l’amlodipine à l’olmésartan augmente de manière significative le contrôle de l’HTA. Enfin, les diurétiques thiazidiques réduisent les volumes extracellulaires, contrebalancent la rétention hydro-sodée provoquée par les autres classes médicamenteuses et dilatent les artérioles périphériques. Ainsi, l’association ARAII/diurétique peut être une option thérapeutique utile en cas de rétention hydro-sodée et chez les patients atteints d’une insuffisance cardiaque congestive. D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo et Menarini, avec la participation de S. Laurent (France), G. Mancia, (Italie), J. Redon (Espagne), K. Narkiewicz (Pologne), S. Oparil (États-Unis), R. Krutz (Allemagne)