Quels troubles du rythme ventriculaire contre-indiquent le sport ?

L'exercice musculaire aigu, en particulier intense et/ou prolongé, constitue une contrainte importante pour l’organisme. Il induit des perturbations électrolytiques et neurohormonales, en particulier catécholergiques, qui, sur un foyer arythmogène latent, peuvent favoriser la survenue d’arythmies potentiellement graves, les pérenniser, voire les aggraver. De plus, l’acidose, l’hyperthermie et la déshydratation associées à l’exercice risquent de diminuer l’efficacité des manœuvres de réanimation imposées par la survenue d’un accident cardiovasculaire sur un terrain de sport. La découverte d’une arythmie ventriculaire chez un candidat à une pratique sportive est l’une des principales causes cardiovasculaires à une contre-indication au moins temporaire. Elle réclame toujours un avis cardiologique. En dehors des arythmies associées à des symptômes sévères et en l’absence d’études prospectives réalisées de grande ampleur il est aujourd’hui difficile d’affirmer quelle arythmie représente un risque vital lors de la pratique d’une activité sportive. En effet, outre la sensibilité éminemment variable du foyer arythmogène, les adaptations du système nerveux autonome qui présentent de grandes variations inter- et intra-individuelles sont imprévisibles. Vis-à-vis de la pratique sportive, la difficulté devant la découverte d’un trouble du rythme ventriculaire est de garder un équilibre entre une attitude systématiquement restrictive et une permissivité acceptable à l’égard du risque éventuel encouru. Les décisions s’appuient donc sur l’expérience personnelle souvent basée sur le bon sens et sur des références médico-légales, récemment réactualisées, qui concernent l’autorisation à la pratique du sport de compétition. Chez certains sportifs « professionnels », ces décisions gagneront à être collégiales.   Le sport favorise-t-il la survenue des arythmies ventriculaires ? Dans plus de 50 % des cas, l’électrocardiogramme du sportif, même de haut niveau d’entraînement, ne présente pas de particularité. Une pratique sportive de moins de 6 heures par semaine ne peut être incriminée en cas de découverte d’une atypie électrocardiographique. Aujourd’hui, il n’y a pas de consensus sur une éventuelle augmentation de la prévalence des arythmies chez les sportifs comparativement aux sédentaires La variété des populations étudiées et des méthodes d’enregistrement utilisées explique la discordance des résultats publiés. Si la bradycardie sinusale parfois très marquée (< 30 bpm !) est l’arythmie la plus fréquente, surtout chez les sportifs endurants, des rythmes ectopiques peuvent aussi être observés. La prévalence des arythmies supraventriculaires est voisine de celle des sédentaires, sauf peut-être chez les vétérans au long passé sportif chez qui les fibrillations auriculaires et les tachycardies atriales pourraient être plus fréquentes. Pour la majorité des auteurs, les arythmies ventriculaires ne sont pas plus fréquentes chez les sportifs que chez les sédentaires. Cependant, quelques études rapportent une prévalence accrue des arythmies, en particulier issues du ventricule droit, chez les sportifs de haut niveau d’entraînement ; la gravité de ces troubles du rythme pouvant diminuer avec l’arrêt de l’entraînement.   Arythmie ventriculaire et sport, quel bilan réaliser ? Parfois de découverte fortuite lors d’un examen systématique, l’arythmie peut aussi être révélée au sportif par l’analyse de son cardiofréquencemètre. Elle se traduira alors par des chiffres de fréquence cardiaque inhabituels et anormalement élevés. Il faut tenir compte de cette information car ces appareils, qui ne donnent pas de renseignement morphologique ni rythmique, permettent un suivi fiable de la fréquence cardiaque.   L’interrogatoire précise les facteurs déclenchants de l’arythmie Son lien avec l’effort, son ancienneté et la symptomatologie éventuelle associée. La survenue de palpitations, de syncope ou d’équivalent mineur doit faire évoquer une arythmie grave. Chez le sportif, d’autres symptômes d’effort comme une dyspnée inhabituelle, un « blocage » thoracique ou musculaire et/ou une baisse inexpliquée des performances, sont aussi évocateurs. Outre une pathologie cardiovasculaire éventuelle, il faut rechercher un antécédent de mort subite et/ou de cardiopathie chez un parent jeune de même qu’un épisode infectieux de type viral récent. Chez le sportif, il faut préciser la discipline sportive, son niveau de pratique de même que les caractéristiques, quantitative et qualitative, de l’entraînement. L’analyse du carnet d’entraînement est souvent riche d’enseignement. Le profil psychologique du demandeur doit aussi être apprécié, le « compétiteur dans l’âme » réclamant souvent une attitude plus restrictive. Une prise éventuelle de produits « interdits » doit toujours être évoquée. Devant la découverte d’une arythmie ventriculaire chez un sportif, les diagnostics de surentraînement et de dopage restent toutefois des diagnostics d’élimination. La discipline sportive ainsi que l’intensité de pratique désirées interviennent dans le choix de la thérapeutique et l’autorisation à la compétition. En effet, une arythmie non perçue par un golfeur peut être invalidante pour un spécialiste d’épreuves d’endurance. De plus, outre les contraintes physique et psychique, le sportif peut être confronté à un environnement hostile. Ainsi, tel malaise habituellement bien toléré peut, lors d’une compétition automobile, d’une escalade difficile, d’un saut en parachute ou d’une plongée sous-marine, se compliquer d’une « mort subite ».   L’examen physique recherche une anomalie cardiovasculaire chronique L’électrocardiogramme de repos (ECG) précise les caractéristiques de l’arythmie et peut révéler des anomalies potentiellement arythmogènes associées, comme les syndromes du QT long, du QT court, de Brugada, de Wolff-Parkinson-White (WPW) ou des signes évocateurs de cardiomyopathie hypertrophique ou dilatée, de maladie arythmogène du ventricule droit ou de coronaropathie. La réalisation d’un ECG de repos avant la délivrance d’une licence de compétition a d’ailleurs été récemment recommandée par le groupe européen de cardiologie du sport. Le bilan clinique peut rester silencieux et doit toujours être complété par des examens complémentaires L’échocardiogramme transthoracique de repos permet d’éliminer une les principales cardiopathies morphologiques et/ou valvulaires et en particulier une cardiopathie hypertrophique. Sa normalité n’élimine cependant pas formellement la présence d’un foyer arythmogène latent comme dans le cas d’une maladie arythmogène du ventricule droit. L’épreuve d’effort (EE) est toujours justifiée. Il faut s’acharner à documenter l’arythmie par une EE d’intensité réellement maximale, si besoin complétée d’un test dit « abrupt » et/ou avec récupération d’emblée passive. En cas d’échec, un enregistrement Holter sur 24-48 heures comprenant une séance d’entraînement codifiée doit être réalisé. L’utilisation d’un système d’enregistrement auto-déclenchable peut aussi être utile. Ces examens qui affirment l’arythmie, précisent aussi sa nature et documentent son début et sa fin. La place de l’ECG à haute amplification dans le bilan des arythmies ventriculaires a diminué. Chez le sportif, il devra être réalisé à distance de toute séance d’entraînement. Un bilan sanguin avec ionogramme, numération formule sanguine peut parfois être justifié. L’exploration électrophysiologique (EEP), permet de préciser le site, le mécanisme, voire de guider le traitement de l’arythmie. Malgré sa faible valeur prédictive positive en cas de cœur « sain », elle est parfois productive en cas de clinique évocatrice sans étiologie évidente. La place des autres explorations invasives (pose d’un moniteur électrocardiographique implantable, angiographie et coronarographie) doit être discutée au cas par cas. La syncope vasovagale est plutôt de bon pronostic et ne contre-indique pas a priori la compétition. Son diagnostic est donc essentiel à affirmer. Le test d’inclinaison a une place diagnostique importante tout en connaissant sa sensibilité moindre avec possibilité de faux positifs chez les spécialistes d’endurance.   Attitude pratique devant une arythmie ventriculaire Au terme de ce bilan, une attitude thérapeutique et vis-à-vis de la pratique du sport pourra être proposée. Il faut, bien sûr, séparer les pratiques sportives de loisir et de compétition, laquelle sous-entend une confrontation avec soi-même (notion de record) ou avec un concurrent (sport de combat ou de contact, décompte de points, chronométrage).   Attitude générale Un patient traité efficacement pourra pratiquer le sport de son choix sous forme de loisir, à l’exception de ceux présentant un risque pour lui et pour les autres en cas de survenue de syncope ou d’équivalent mineur. Il devra respecter une intensité contrôlée par ses sensations, comme ne pas dépasser le seuil d’essoufflement, ou par un cardiofréquencemètre. Il devra bénéficier d’un suivi cardiologique ciblé régulier et au moins annuel. En cas de cardiopathie, c’est celle-ci qui dicte l’attitude vis-à-vis du sport. En effet, ces arythmies peuvent révéler ou compliquer la plupart des cardiopathies génétiques ou acquises. Ainsi, un trouble du rythme en rapport avec une cardiopathie incurable et induisant une intolérance hémodynamique est une contre-indication formelle et définitive à la pratique du sport de compétition. Le choix thérapeutique et l’autorisation de la pratique du sport doivent tenir compte de la possibilité d’un échappement thérapeutique pendant l’effort, secondaire à l’hyperadrénergie associée qui peut aussi majorer un effet proarythmogène ou à un oubli du traitement. Dans ce cadre, les bêtabloquants restent l’indication thérapeutique de choix. Malgré leur effet négatif sur la performance aérobie, leur effet anti-stress a conduit certaines fédérations sportives à interdire leur emploi en compétition. En France, leur utilisation par le sportif de compétition réclame l’obtention d’une autorisation de prescription à usage thérapeutique. Les indications de l’ablation dans l’optique d’une pratique sportive sont un peu plus larges que dans la population standard. Elle répondent à deux critères : - la résolution des symptômes, - la possibilité de poursuivre le sport au niveau habituel. Ses principales indications reconnues actuellement dans les arythmies ventriculaires sont les tachycardies ventriculaires avec foyer arythmogène individualisable. L’information du sportif sur les intérêts, les limites et les risques de la procédure doit toujours être précise. En cas de traitement par ablation, la reprise d’une pratique sportive se fera en règle dans les 4 à 12 semaines. L’attente sera d’autant plus longue et le contrôle cardiologique d’autant plus complet que le geste a concerné un foyer arythmogène à haut risque. La réalisation d’un bilan cardiologique sous traitement ou après intervention radicale après 6 à 12 mois de réentraînement est aussi recommandée pour évaluer son effet sur l’arythmie. La nécessité d’un traitement anticoagulant contre-indique les sports avec risques de collision. Le choix de l’implantation d’un défibrillateur implantable ne peut être actuellement dicté par la volonté de poursuivre le sport en compétition. Son efficacité dans le contexte particulier de l’exercice intense n’a pas été prouvée ; de plus, des chocs éventuels peuvent détériorer le système. Le port d’un défibrillateur reste donc une contre-indication au sport de compétition, sauf ceux de faible intensité (golf, billard, bowling, tir avec arme à feu), après avoir informé le patient des risques en particulier de rupture des sondes. La poursuite d’un sport de loisir est par contre autorisée. La « surveillance rapprochée » d’un sportif « professionnel » porteur d’une arythmie potentiellement grave avec un équipement adapté (défibrillateur semi-automatique) lors de l’entraînement et de la compétition est aujourd’hui très discutable, l’efficacité véritable de ce système n’ayant pas été prouvée.   Attitude spécifique Trois paramètres principaux guident la conduite à tenir devant la découverte d’une arythmie ventriculaire chez un sportif : – son caractère symptomatique ou non, – son aggravation à l’effort, – surtout, son association éventuelle à une cardiopathie décelable. En l’absence de cardiopathie, le pronostic des arythmies observées chez les sportifs de haut niveau d’entraînement semble bon. En cas de doute, une interruption de pratique sportive de 3 à 6 mois peut être proposée, la disparition de l’arythmie est en faveur de sa nature bénigne. Les extrasystoles ventriculaires (ESV) anciennes et stables chez un sujet asymptomatique sont moins inquiétantes que les ESV d’apparition récente pour lesquelles un facteur déclenchant doit être recherché, même si elles présentent les critères classiques de bénignité. Plus que leur nombre, c’est leur complexité et leur évolution à l’effort et en récupération qui dictent la conduite à tenir. Leur disparition ou la non-aggravation, sans symptôme associé, est classiquement considérée comme rassurante. À l’inverse, leur majoration ou leur aggravation avec apparition de complexes polymorphes, bigéminés, répétés témoignent d’arythmies adrénergiques toujours inquiétantes. Les ESV isolées de repos et/ou d’effort asymptomatiques survenant sur « cœur sain » ne contre-indiquent pas la pratique d’un sport en compétition. Si ces ESV, traitées ou non, sont associées à des symptômes sévères ou à une cardiopathie à risque élevé, seuls les sports de faible intensité sont autorisés en compétition. Cette attitude restrictive est maintenue même si les ESV disparaissent sous traitement. Les tachycardies ventriculaires (TV) non soutenues (> 2 ESV et < 30 secondes avec une fréquence cardiaque > 100 bpm) méritent d’être explorées par une exploration électrophysiologique (EEP). Chez un sujet asymptomatique avec un « cœur sain », les rythmes idioventriculaires accélérés avec une FC au repos < 100 bpm et s’adaptant bien à l’effort, de même que les TV monomorphes brèves (moins de 8-10 battements) et lentes (fréquence cardiaque < 150 bpm), ne sont pas une contre-indication à la pratique de la compétition. Certains foyers arythmogènes (TV monomorphes soutenues ou non, TV fasciculaires ou infundibulaires) peuvent être individualisés. Leur traitement radical par ablation peut être proposé. Au décours, le sport en compétition peut être autorisé après vérification de l’efficacité de l’intervention par un bilan cardiologique complet, y compris EEP avec test à l’isuprel. En cas de succès incomplet du geste, le sport intense et/ou de compétition est contre-indiqué. Si l’ablation n’est pas techniquement réalisable ou si le patient choisit un traitement pharmacologique, vu le risque possible d’échappement thérapeutique à l’effort, une abstention de compétition et de pratique intense pendant 2 à 3 mois doit être imposée. Les TV malignes (TV polymorphes bidirectionnelles, torsades de pointe, fibrillation ou flutter ventriculaires), parfois déclenchées par l’effort et mal tolérées hémodynamiquement, imposent la prescription de bêtabloquants, le plus souvent associée à l’implantation d’un défibrillateur automatique. De rares causes curables, dont le diagnostic doit être formel, peuvent être isolées dans ce cadre, comme la myocardite, le comotio cordis ou des troubles électrolytiques majeurs. Après traitement efficace et contrôlé de la cause, le sport pourra être autorisé. Certains syndromes génétiques, aussi appelés canalopathies, peuvent favoriser la survenue d’arythmies. L’attitude actuelle vis-à-vis de la pratique sportive intense et de la compétition reste très restrictive. Leur découverte chez un sujet impose un bilan de l’ensemble des membres de la famille. En cas d’épisode syncopal ou d’équivalent chez un porteur de l’affection, seuls les sports de faible intensité sont autorisés en compétition. Le syndrome du QT long (LQT) peut se compliquer d’arythmies à type de torsade de pointes potentiellement létales. Une hypokaliémie et la prise de produits interdits doivent être éliminés. Malgré les limites des classiques formules de correction de la durée du QT par la fréquence cardiaque (QTc) en cas de bradycardie profonde (< 40 bpm), il est exceptionnel qu’un problème diagnostique se pose chez le sportif. Si le risque arythmique apparaît réellement majoré lorsque la durée du QTc dépasse 500 ms, la découverte d’un QTc > 470 ms chez les hommes et > 480 ms chez les femmes nécessite actuellement un bilan complémentaire. En cas de doute diagnostique, le score de Priori-Schwartz peut être utilisé et une confirmation génétique demandée. L’exercice physique et son environnement peuvent favoriser la survenue d’une arythmie, en particulier la natation (LQT1) et les stress auditifs (LQT2). Pour LQT3, le risque d’arythmie prédomine au repos. En cas de LQT1 et LQT2, même chez les sujets asymptomatiques, seuls les sports de faible intensité sont autorisés en compétition. L’attitude peut être moins restrictive en cas de LQT3. La compétition n’est pas obligatoirement contre-indiquée chez les porteurs de la mutation génétique asymptomatique et sans traduction phénotypique. La natation est cependant a priori à déconseiller en cas de LQT1. Le syndrome du QT court (QTc < 300 ms) reste rare et mal connu et seuls les sports de faible intensité sont actuellement autorisés en compétition chez les porteurs de cette affection. Le syndrome de Brugada a classiquement un risque arythmique majoré au repos et/ou lors d’une stimulation vagale. Ce risque pourrait être accru pendant l’effort à cause de l’hyperthermie associée, et/ou après l’effort à cause du coup de frein vagal ou chez certains sujets très entraînés en cas d’hypertonie vagale prononcée. C’est pourquoi le sport intense ou de compétition, en dehors des sports de faible intensité, est actuellement contre-indiqué en compétition. Une attitude moins restrictive est proposée chez les porteurs de la mutation sans traduction ECG. Les TV polymorphes catécholergiques peuvent dégénérer en fibrillation ventriculaire. Elles sont souvent dues à des mutations génétiques concernant les canaux de libération du Ca++ sarcoplasmique. Elles surviennent essentiellement à l’effort et réclament l’implantation d’un défibrillateur. Pour les porteurs de la mutation asymptomatiques mais avec déclenchement de troubles du rythme lors de l’EE, seuls les sports de faible intensité (cf.) sont autorisés en compétition. En l’absence d’anomalie à l’EE, une attitude moins restrictive peut être discutée.   En pratique La découverte d’une arythmie ventriculaire réclame toujours un bilan cardiovasculaire, même chez un sportif de haut niveau. En effet, ces arythmies ne font pas partie des signes du « cœur d’athlète ». Au décours de ce bilan et après instauration éventuelle d’un traitement efficace, la majeure partie des sports pourra être pratiquée sous forme de loisir. L’autorisation à la compétition, qui doit être plus restrictive, sera guidée par le bon sens, l’expérience personnelle et les recommandations à notre disposition.