Fibrillation auriculaire (FA) - Nouvelles approches anti-arythmiques dans la prise en charge

Traitements anti-arythmiques : quels changements dans la prise en charge de la FA ? D’après J.-M. Davy (Montpellier) La FA est le plus fréquent des troubles du rythme : 750 000 personnes en sont atteintes en France, avec une prévalence qui a doublé en une génération. Le patient âgé est concerné en premier lieu : l’âge moyen est de 75 ans, 8 % des plus de 80 ans ont une FA, et une atteinte myocardique structurelle est fréquemment associée. Les anti-arythmiques actuels ne sont pas associés à une amélioration de la survie, suggérant que leurs effets bénéfiques sont contrebalancés par leurs effets indésirables. Ainsi, dans l’étude AFFIRM, être en rythme sinusal réduit le risque de décès (HR = 0,53 ; p < 0,0001) et prendre un traitement antiarythmique l’augmente (HR = 1,49 ; p = 0,0005). L’amiodarone, en particulier, n’est pas associée à une réduction de la mortalité totale dans la FA persistante, ni à une réduction des hospitalisations toutes causes. ATHENA, avec la dronédarone vs placebo, est la seule étude démontrant une efficacité sur la morbi-mortalité CV dans la FA, avec une réduction significative de l’incidence de première hospitalisation de cause CV ou de décès toutes causes (RR = 0,76 IC95 % 0,69-0,84 ; p < 0,001). Il s’agissait de patients à haut risque (≥ 75 ans ou ≥ 70 ans avec un facteur de risque thrombo-embolique, y compris une oreillette gauche dilatée). Au cours des 20 dernières années, le risque de décès dans la FA n’a pas diminué, alors que les hospitalisations sont en augmentation régulière (+2,5 % par an).   Les recommandations : la dronédarone en première intention Les nouvelles recommandations ESC dans la FA, parues en 2010, ont évolué sur les points suivants : introduction de la classe « prolongée» dans la classification des « 4P » de la FA et du score de qualité de vie « EHRA » de I à IV ; insistance sur la nécessité de documenter le diagnostic de FA par un ECG (I-B) ; élaboration de nouveaux algorithmes thérapeutiques, avec une place pour la dronédarone et pour l’ablation. La cardioversion médicamenteuse peut être obtenue par l’administration d’amiodarone, de flecaïnide, de propafenone ou, plus récemment, de vernakalant (étude AVRO). Le contrôle de la fréquence peut être obtenu par les bêtabloquants, les antagonistes calciques hors dihydropyridines, les digitaliques, l’amiodarone et la dronédarone. En l’absence de symptômes ou s’ils sont tolérables, un contrôle « souple » de la FC est suffisant ; dans le cas contraire, un contrôle plus strict doit être envisagé avec validation par un test d’effort pour évaluer l’efficacité et un Holter des 24 h pour apprécier la sécurité. Le choix des médicaments dépend du mode de vie et d’une éventuelle pathologie sous-jacente (aucune ou HTA, insuffisance cardiaque, BPCO).   Des précautions d’emploi La dronédarone (400 mg x 2/j), le dernier anti-arythmique mis sur le marché, est contre-indiquée en cas d’insuffisance cardiaque de classe NYHA III-IV, de prise de médicaments qui allongent l’espace QT ou qui sont de puissants inhibiteurs du CYP3A4 et enfin, si la clairance de la créatinine est < 30 ml/min. La posologie des digitaliques éventuellement associés doit être réduite. À noter qu’une légère augmentation de la créatininémie (jusqu’à 2 mg/l) est fréquente. Une réduction de 10 à 12 bpm peut être obtenue. Un allongement de l’espace QT > 500 ms justifie l’interruption de ce traitement. Le choix des médicaments pour le contrôle du rythme dépend de l’existence d’une maladie cardiaque sous-jacente significative ou non, en incluant l’HTA compliquée d’HVG. L’ablation par radiofréquence de la FA a une place actuellement reconnue, en cas de maladie cardiaque sous-jacente ou non.   En pratique   Dans les années 2002 à 2006, la prise en charge de la FA était focalisée sur le choix préférentiel du contrôle de la fréquence versus celui du rythme. L’année 2010 est un « tournant » avec le souci prioritaire du traitement des symptômes et de la prévention des événements CV, et avec la prise de conscience de la nécessité d’une prise en charge «globale» de la FA, élément-clé du continuum CV.   La prise en charge d’un coronarien souffrant de FA D’après F. Fossati (La Madeleine) Le traitement par AVK a un impact sur les décisions à prendre lors de l’angioplastie et à la sortie du patient. L’association aspirine-clopidogrel est indiquée après stenting, même en cas de traitement par AVK. Inversement, l’association aspirine-clopidogrel ne dispense pas des AVK en cas de FA. Le clopidogrel est indiqué pendant un an après un STEMI (en association avec l’aspirine), mais le niveau de preuve est important seulement pour le premier mois. Le choix du type de stent, actif ou non, impose une durée de l’association aspirine plus clopidogrel supérieure à un mois, entre 3 et 6 mois (IIa-C). Après un STEMI plus un stent non actif, chez un patient sous AVK, la triple association, aspirine + clopidogrel + AVK peut être limitée à un mois ou prolongée sur 6 mois, voire un an, en fonction du risque hémorragique du patient (IIa-C). Au long cours et en situation stable, un antiagrégant plaquettaire, aspirine ou clopidogrel, ne devrait plus être associé aux AVK (IIb-C).   Le traitement de la FA paroxystique en post-infarctus   En post-infarctus, les patients doivent recevoir un traitement bêtabloquant en ciblant une FC < 70 bpm. On peut se contenter de la stratégie « contrôle de fréquence » avec le risque de récidive de FA. Cependant, le maintien du rythme sinusal peut être envisagé, mais aucun des traitements antiarythmiques disponibles n’était « idéal ». La dronédarone représente une option séduisante et une avancée incontestable dans cette situation.   D’après un symposium du laboratoire sanofi-aventis Sous la présidence de J.-M. Davy (Montpellier) et J.-F. Thébaut (Sarcelles)