Prise en charge du risque thromboembolique dans la FA

FA : comorbidités et risque d’AVC D’après J.-Y. Le Heuzey (Paris) La FA est en cause dans environ un tiers des hospitalisations pour arythmie. Elle atteint près de 4,5 millions de patients en Europe, avec une incidence rapidement croissante, expliquée par le vieillissement de la population. Tout comme l’insuffisance cardiaque, la FA est souvent une « séquelle », apparue chez des patients qui, dans le passé, n’auraient pas survécu. L’HTA est la « comorbidité » le plus souvent rencontrée dans la FA, mais en fait, elle est très souvent la cause de la FA qui, fréquemment, est un marqueur d’un mauvais pronostic CV. Ce qui fait que, souvent, traiter la FA ne suffit pas. De plus, la plupart des comorbidités associées à la FA sont, en elles-mêmes, des facteurs de risque d’AVC.   FA et AVC : le regard du neurologue D’après J.-L. Mas (Paris) Les patients atteints de FA forment un grand groupe de sujets à haut risque d’AVC invalidant. Dans la mesure où la majorité des AVC chez les patients en FA peuvent être prévenus, ce groupe de patients est la population cible pour réduire le fardeau de l’AVC. Les AVC dus à une FA ont certaines particularités : âge de survenue plus tardif (OR 7,2), sexe féminin prépondérant (OR 1,6), grande taille de l’infarctus cérébral (OR 2,1). Par ailleurs, les récidives précoces d’infarctus cérébral sont plus fréquentes (OR 1,2), de même que les transformations hémorragiques symptomatiques (OR 1,7) et les décès (OR 2,5), d’origine neurologique (OR 2,9) ou par récidive de l’AVC (OR 1,7). Le mécanisme des AVC de la FA n’est pas univoque. Ainsi, chez des patients en FA admis pour un infarctus cérébral/AIT (Yonsei Stroke Registry), une sténose artérielle carotidienne ≥ 50 % était présente chez près du tiers des patients. De plus, un score CHADS2 ≥ 3 est un prédicteur indépendant d’athérosclérose cérébrale (OR 3,1 IC95 % 1,8-5,5), voire de sténose carotidienne symptomatique (OR 3,0 IC95 % 1,5-6,3). Les AVK sont très efficaces pour prévenir les AVC chez les patients en FA, mais ils sont largement sous-utilisés. Les nouveaux anticoagulants constituent un réel progrès et devraient contribuer à combler l’écart entre les patients qui devraient recevoir un anticoagulant oral et ceux qui le reçoivent effectivement, et de manière adaptée.   Prévention des AVC dans la FA : particularités chez le sujet âgé D’après P. Friocourt (Blois) La prévalence de la FA augmente avec l’âge, avec une légère prédominance masculine. Le risque d’AVC attribuable à la FA augmente également avec l’âge pour atteindre 23,5 % dans le groupe des 88-89 ans. Selon les recommandations françaises et européennes, l’âge avancé justifie une prévention par anticoagulation en cas de FA, car c’est un facteur de risque majeur. Cependant, en contrepartie de cette prévention du risque ischémique, le risque hémorragique, en particulier cérébral, est bien connu. Le score HAS-BLED a été proposé par la Société européenne de cardiologie pour appréhender ce risque hémorragique qui est élevé en cas de score ≥ 3. L’index HEMORR2AGES a été également proposé. La réalité du risque hémorragique a été évaluée dans le registre NRAF chez 3 791 patients de plus de 75 ans, avec un âge moyen de 80,2 ans. Le taux d’hémorragie a été de 5,2 % patients-années, essentiellement d’origine digestive (67,3 %) avec une mortalité à 30 jours de 21,6 % chez les patients hospitalisés pour hémorragie. Indiscutablement, l’âge avancé, surtout après 80 ans, augmente le risque d’hémorragies graves, en particulier cérébrales, et ceci que le malade soit sous AVK ou pas. Les facteurs qui augmentent le risque hémorragique sous AVK sont l’intensité de l’anticoagulation, l’âge avancé, les antécédents hémorragiques, le caractère récent du traitement, les variations de l’effet anticoagulant (variabilité des INR), les comorbidités (en particulier l’HTA), et la durée du traitement. En conclusion, seule une analyse globale de la situation, largement au-delà de la seule FA, doit guider la prise en charge d’un patient en FA. La collaboration indispensable entre cardiologue, médecin généraliste, et gériatre doit s’appuyer sur des documents communs pour faciliter le dialogue. Ces principes ne seront pas remis en question par les progrès thérapeutiques avec l’arrivée des nouveaux anticoagulants.   D’après un symposium du laboratoire Bayer