Imagerie - Un regain avec les nouvelles procédures interventionnelles

Une mise en place optimisée par l’échocardiographie Il semble que l’échocardiographie, en particulier l’échocardiographie transœsophagienne interventionnelle, connaisse un nouvel essor avec l’avènement espéré des nouvelles prothèses. Plusieurs communications ou posters ont montré l’intérêt de l’échocardiographie pour optimiser la pose de ces nouvelles prothèses, supposées permettre de traiter toujours plus de cardiopathie par voie percutanée. Plusieurs travaux ont confirmé l’intérêt de l’alcoolisation septale dans le traitement des cardiomyopathies hypertrophi-ques. Là, l’échocardiographie aidée d’une injection de quel-ques centilitres de produit de contraste permet de visualiser la zone que l’on s’apprête à alcooliser. Tous semblent donc d’accord sur son intérêt. Une moindre morbidité de la procédure peut ainsi être espérée. La complication la plus fréquente est la nécessité d’une stimulation cardiaque définitive pour bloc de haut grade.   Échocardiographie tridimensionnelle Elle est désormais proposée par la grande majorité des constructeurs et a fait l’objet de plusieurs présentations. Elle semble ap-porter un plus dans la compréhension et la discussion entre médecins pour ce qui est des nouvelles perspectives de traitement des régurgitations mitrales. La taille d’un prolapsus peut être mesurée ; les rapports entre les feuillets valvulaires et la chambre de chasse VG peuvent être précisés tout comme la relation entre feuillets valvulaires et appareil sous-valvulaire. Les premiers travaux de validation réalisés avec le système Volumetrics sont confirmées avec le 3-D transthoracique Philips pour ce qui est de la mesure des volumes auriculaires ou ventriculaires. L’échocardiographie 3-D permet de mesurer les volumes ventriculaires de manière plus reproductible ; les volumes mesurés sont significativement mieux corrélés à ceux de l’IRM que les volumes mesurés en bidimensionnel. Le fait de recueillir une matrice contenant l’ensemble du volume ventriculaire permet de ne pas tronquer l’apex comme cela est très fréquemment le cas lors de l’analyse des images bidimensionnelles. Pour s’en convaincre, chacun peut regarder la longueur (long axe) du ventricule gauche mesuré en 4 cavités versus 2 cavités apicales ; elles sont très fréquemment différentes, ce qui traduit bien le fait qu’en bidimensionnel, nous utilisons des coupes tronquant une partie des volumes ventriculaires. Cela est encore plus vrai pour le ventricule droit où l’échocardiographie 3-D semble être d’un apport considérable.   Soigner la mesure de l’OG Pour revenir à l’importance de l’analyse de l’oreillette gauche, un poster a insisté sur les limites d’une seule mesure TM du diamètre de l’oreillette gauche. En effet, cette seule mesure ne permet de diagnostiquer que 74 % des anomalies de volume de l’OG. Il faut d’autant plus porter un soin particulier à cette mesure des dimensions auriculaires que, comme cela a été largement rappelé, la taille de l’OG est un élément déterminant de l’étude de la fonction diastolique. À ce propos, Zile a proposé de retenir un diagnostic d’insuffisance cardiaque diastolique à partir des critères suivants : • signes ET symptômes d’insuffisance cardiaque ; • fraction d’éjection ventriculaire gauche > 45 % ; • pas d’autre cause qu’une congestion pour expliquer les signes et symptômes. Pour aider il propose en plus : • la dilatation auriculaire gauche ; • l’hypertrophie ventriculaire gauche ; • les anomalies Doppler de la fonction diastolique.   HTA, facteur majeur d’IC diastolique Sweitzer et al. (Boston) a rapporté les résultats de ADHERE, un registre de 100 000 patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque. Une mesure de la fraction d’éjection chez 17 022 patients a permis une étude comparative des caractéristiques des patients admis pour insuffisance cardiaque qu’ils aient une FEVG < ou > 55 %. Les insuffisants cardiaques à fonction systolique normale sont majoritairement des femmes (69 %). Non pas les lésions coronaires mais, l’hypertension artérielle semble jouer un rôle déterminant dans la physiopathologie de ces insuffisances cardiaques à fonction systolique normale. Un marqueur apparaît déterminant : la pression pulsée, reflet de l’augmentation de la rigidité artérielle.   Échocardiographie de stress Concernant, l’échocardiographie de stress, la Cleveland Clinic Foundation (Bhatheja et coll.) à propos d’une série de 12 704 patients montre qu’une échocardiographie d’effort normale est associée à un pronostic tout aussi excellent qu’une scintigraphie myocardique d’effort normale. Un travail européen multicentrique montre une amélioration de la reproductibilité (intra et inter-observateurs) des interprétations lorsqu’est utilisé Sonovue pour l’opacification de la cavité ventriculaire gauche. Kwan et collaborateurs ont rapporté la faisabilité de l’échocardiographie 3-D pour l’analyse de la fonction ventriculaire gauche régionale lors d’échocardiographie de stress, ce que confirme une équipe new-yorkaise en couplant à l’acquisition écho 3-D une injection de contraste pour optimiser la délinéation des contours endocardiques. Cette approche comporte l’intérêt d’étudier en deux acquisitions (une para-sternale, une apicale) étudier l’ensemble du volume ventriculaire en choisissant en posttraitement les plans de coupes permettant l’analyse la plus pertinente des 16 segments habituellement utilisés dans l’analyse systématique des échocardiographies de stress. À propos de 528 patients, Elhendy et coll. montrent l’intérêt pronostique de rechercher une ischémie myocardique par échocardiographie de stress chez les patients insuffisants cardiaques. Ceux ayant une ischémie documentée à l’échocardiographie de stress ont un significativement plus mauvais pronostique mais tirent bénéfice d’une revascularisation de la zone ischémique en terme pronostique. À l’inverse, la recherche d’une viabilité par tomographie par émission de positrons est le gold standard, à propos de 230 patients, Lauer et collaborateurs concluent à l’intérêt d’une revascularisation (par pontage ou angioplastie) des insuffisances cardiaques ischémiques indépendamment de l’existence ou non d’une viabilité. Des travaux multicentriques prospectifs sont donc nécessaires pour savoir s’il faut systématiquement revasculariser les insuffisants cardiaques ischémiques ou s’il faut démontrer un bénéfice par un examen non invasif avant d’envisager cette revascularisation ?   Un dépistage précoce de la dysfonction VG corrélée à l’atteinte rénale Le Yonsei cardiovascular center de Seoul a présenté un passionnant travail concernant 15 témoins, 15 patients diabétiques de type 2 sans microalbuminurie, 12 patients diabétiques avec microalbuminurie (30-300 mg/j) et 10 patients diabétiques de type 2 avec macroalbuminurie (> 300 mg/j). Tous ces patients n’avaient aucun symptôme « cardiaque » et avaient une échocardiographie conventionnelle normale. L’objectif était alors que dépister des anomalies de fonction ventriculaire gauche et de savoir si celles-ci étaient liées à l’existence d’une atteinte rénale secondaire au diabète des patients. Cette hypothèse est confirmée, il existe des altérations de fonction infracliniques observables grâce au strain (déformation myocardique régionale analysable à partir de l’imagerie Doppler tissulaire, %) et qui sont étroitement corrélées au degré d’atteinte rénale quantifié par la mesure de la micro-ou macroalbuminurie des 24 heures. Asynchronisme mécanique : à la recherche des paramètres valides Concernant l’évaluation des asynchronismes mécaniques et les potentiels outils pouvant aider dans la décision d’implanter ou non un stimulateur de resynchronisation, un travail de l’équipe de D. Kass, utilisant l’IRM conclut à l’intérêt supérieur qui résiderait dans l’étude de la fonction radiale plutôt que la fonction longitudinale. L’équipe de Gorscan et al. démontre que l’asynchronisme est mesurable par l’étude du strain radial et que cet assynchronisme est accentué par toute intervention qui va en aigu dégrader la fonction ventriculaire gauche (comme une injection d’Esmolol par exemple). Il est donc primordial d’optimiser les traitements pharmacologiques et l’hémodynamique avant de rechercher des critères d’asynchronismes mécaniques, qui, s’ils sont présents, vont permettre de discuter l’indication d’un pacemaker de resynchronisation tout en gardant à l’esprit qu’à l’heure actuelle, aucun paramètre échocardiographique d’asynchronisme mécanique n’a été validé dans une étude multicentrique. Beldner et al. démontrent que si l’asynchronisme est relativement stéréotypé dans les cardiomyopathies dilatées non ischémiques avec bloc de branche gauche, il est beaucoup plus focal et imprévisible dans le cadre des cardiopathies ischémiques. Il semble dès lors, a priori, que l’existence d’un retard à la contraction de la paroi latérale VG doit conduire à l’implantation d’un stimulateur de resynchronisation avec une probabilité très forte de réponse favorable à la thérapie. L’absence de retard de la paroi latérale VG laisse les auteurs plus incertains quant à l’indication ou non à d’une resynchronisation par pacing. L’échocardiographie 3-D permet une étude des variations régionales des volumes ventriculaires. Un travail à propos de 26 patients démontre qu’il est possible d’apprécier les asynchronismes régionaux par l’étude de ces variations de volumes régionaux au cours du cycle cardiaque. L’importance de ceux-ci est corrélée à l’intensité du reverse remodeling observé après implantation d’un pace maker de resynchronisation.   Au total Les nouvelles procédures interventionnelles ont conduit à de nouvelles indications des techniques d’imagerie. L’échographie est à la recherche des paramètres permettant de conclure formellement à l’indication de la resynchronisation dans l’insuffisance cardiaque.