Vers une meilleure protection du rein de l’hypertendu

Bithérapie : l’intérêt de l’association olmésartan/hydrochlorothiazide La majorité des patients hypertendus nécessite au moins deux agents antihypertenseurs pour obtenir un contrôle effectif de leur PA et le choix des composants de l’association est gouverné par plusieurs facteurs, tels que leurs modes d’action, la qualité intrinsèque de chacune des molécules et leur profil de tolérance. Une métaanalyse sur 11 000 patients (42 essais) a établi qu’une association antihypertensive est plus efficace qu’une monothérapie même à forte posologie. Ce résultat a été constaté avec l’association olmésartan/HCTZ : l’efficacité maximale a été obtenue avec l’association olmésartan/HCTZ 40/25 mg, avec une excellente tolérance. Dans ce domaine, il existe un grand nombre d’alternatives thérapeutiques avec plusieurs associations de bloqueurs du système rénine-angiotensine de diurétiques. Mais l’olmésartan a fait preuve de son efficacité anti-hypertensive supérieure à de nombreuses molécules. La récente étude ESPORT vient confirmer cette supériorité. L’essai ESPORT, étude multicentrique, en double aveugle, randomisée, a comparé l’efficacité et la sécurité d’emploi de l’olmésartan (10-40 mg) et du ramipril (2,5-10 mg), en titration forcée chez des sujets âgés avec une HTA légère à modérée. L’olmésartan a été associé à un contrôle tensionnel significativement plus élevé que le ramipril (53 % vs 46 %, à la semaine 12). De plus, le contrôle tensionnel sur 24 h a été significativement meilleur sous olmésartan que sous ramipril qui est la molécule de référence au sein de la famille des bloqueurs du SRA.   La microalbuminurie : marqueur et facteur de risque La microalbuminurie est reconnue comme étant un indicateur d’une atteinte diffuse des cellules endothéliales, et donc un marqueur extrêmement sensible du risque CV et rénal, particulièrement chez les patients diabétiques. L’avantage de mesurer l’excrétion urinaire de l’albumine est qu’elle incite à intervenir précocement pour réduire un risque CV et rénal augmenté. Actuellement, l’albuminurie est devenue une cible thérapeutique, et il a été montré dans plusieurs études que la réduction de l’albuminurie est parallèle à l’amélioration du pronostic rénal et CV à un stade précoce de la maladie, chez les patients diabétiques ou non, mais jusqu’à un certain degré en cas de maladie plus avancée. La réduction ou la régression de l’albuminurie peut être facilitée par la réduction de la consommation sodée, la perte de poids et la pratique régulière d’une activité physique. Les autres interventions efficaces, outre le contrôle d’un diabète, sont la diminution de la PA et le blocage du SRA.   ROADMAP : protéger le rein de l’hypertendu diabétique 2 L’étude ROADMAP (Randomised Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention) a été conçue pour déterminer si un traitement par olmésartan médoxomil de patients atteints d’un diabète de type 2 avec une normoalbuminurie et au moins un facteur de risque CV, vierges de traitement par IEC ou ARAII dans les 6 derniers mois, pouvait empêcher ou retarder la survenue d’une microalbuminurie. Les patients atteints d’un diabète de type 2 (n = 4 447) ont été randomisés sous olmésartan 40 mg/j ou un placebo. L’usage concomitant de nombreux médicaments antihypertenseurs a été autorisé pour faciliter l’obtention d’une PA cible < 130/80 mmHg, à l’exception des médicaments agissant sur le SRA. Le critère primaire était le délai de la première occurrence d’une microalbuminurie. Les critères secondaires exploratoires étaient la morbidité CV, la mortalité CV et la détérioration de la fonction rénale, avec un doublement de la créatininémie ou une réduction du DFG estimé. Les caractéristiques des patients, à l’inclusion étaient bien équilibrées entre les deux groupes. L’étude, arrêtée lorsque le nombre prédéfini d’événements de microalbuminurie a été atteint, a eu une durée médiane de 3,2 ans. Le critère primaire a été significativement réduit dans le groupe olmesartan par rapport au groupe placebo (HR = 0,770 ; IC 95 % 0,630-0,941, RRR 23 %, p = 0,0104). Les changements de PA au cours du suivi étaient légèrement différents dans les deux groupes, avec une différence de 3,0/1,9 mmHg en faveur du groupe olmesartan. Le pourcentage de patients ayant atteint la cible de PA était également supérieur dans le groupe olmesartan (78,2 % vs 71,3 %, à 48 mois). Les critères secondaires, exploratoires, confirment la bonne tolérance de l’olmésartan sur les paramètres cardio-vasculaires. Des analyses complémentaires sont en cours pour préciser ces données. D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo et Menarini, avec la participation de H. Haller (Allemagne), M. Volpe, (Italie), L.-M. Ruilope (Espagne) M. Burnier (Suisse), E. Ritz, (Allemagne)