Quel type de sonde pour la stimulation de la branche gauche ?

Sondes non mandrinables   La SelectSecure™ 3830 (Medtronic) est actuellement la seule sonde avec marquage FDA pour la stimulation de la branche gauche. Cette sonde, utilisée depuis plus de 20 ans pour des implantations pédiatriques, existe en 3 longueurs (59, 69 et 74 cm). Son design est simplifié à l’extrême, sans lumière interne, permettant à la fois robustesse et finesse (4F), ce qui en a fait la sonde de référence dès les débuts de la technique (2017)(1). Le corps de sonde est isodiamétrique, avec un design coaxial : le câble du conducteur interne pour l’électrode distale offre ainsi une grande résistance à la traction tout en gardant sa souplesse (figure 1). Une autre spécificité est sa vis fixe (non rétractable) isodiamétrique de 1,8 mm particulièrement adaptée à la pénétration profonde dans le myocarde interventriculaire (figure 2). Le positionnement est assuré par rotation rapide du corps de sonde qui est solidaire de sa vis. Figure 1. Comparatif du corps de sonde avec et sans mandrin. Figure 2. Caractéristiques de la distalité des sondes sans et avec mandrin (d’après De Pooter J et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2021€; 32€: 439-48).   La sonde est positionnée sur le septum via 2 modèles de gaine externe de 43 cm, conçues par Medtronic pour la stimulation hissienne : la C315-His à double courbure fixe (7Fr) et la C304-His à courbure variable (9Fr). La C315-S10, plus courte (40 cm) mais moins incurvée car développée pour la stimulation ventriculaire septale droite, peut aussi être utilisée. L’écueil potentiel de la 3830 concerne son extractibilité. Les données disponibles concernent à long terme la stimulation conventionnelle de cohortes pédiatriques, ou à moyen terme la stimulation hissienne, et ne montrent pas a priori de difficulté particulière ou de sur-risque par rapport aux sondes mandrinables, du fait de sa très faible extensibilité(2-5).   Sondes mandrinables   La première description d’une stimulation de la branche gauche avec une sonde mandrinable est plus récente (2020)(6). Il s’agit de sondes de stimulation plus classiques pour lesquelles ont été développées des gaines pour la stimulation hissienne. Les modèles les plus adaptés sont à vis active rétractable : la Tendril STS (Abbott), l’Ingevity + (Boston Scientific), et surtout la Solia S (Biotronik). Si certaines d’entre elles sont validées pour la stimulation du faisceau de His, aucune ne l’est actuellement pour la stimulation de la branche gauche. L’utilisation d’un mandrin permet de gagner en rigidité et en poussée pour progresser dans le septum. De conceptions similaires, elles se différencient surtout par leurs gaines de forme et de longueur différentes. Si la gaine Agilis HisPro (Abbott) est trop courte, les gaines Biotronik de la gamme Selectra 3D (9Fr), et les cathéters SSPC 2 et 3 (8Fr) de Boston Scientific s’adaptent plutôt bien à la stimulation de la branche gauche. Même si des implantations par le seul moyen du stylet ont été décrites, l’usage d’une gaine préformée doit rester la règle(7). Les sondes mandrinables ont un diamètre plus important (6-7 Fr) et une vis rétractable de diamètre inférieur au corps de sonde (» 2 mm), pouvant théoriquement gêner la pénétration dans le myocarde. Elles imposent une technique d’implantation un peu différente(8). On réalise des rotations rapides sur le corps de sonde en veillant à ce que la rotation entre corps de sonde et hélice soit synchrone. La vis est ainsi sortie à l’avance et on évite sa rétraction au fil des tours grâce à l’utilisation d’outils comme le guide-stylet pour bloquer la rotation de l’hélice. Le mandrin rigidifie l’ensemble et améliore la poussée contre le septum, mais augmente aussi le risque de perforation. Un guidage fluoroscopique strict est nécessaire avec éventuellement une injection de contraste. Une surveillance continue de l’impédance unipolaire et de la morphologie du QRS stimulé est aussi possible en connectant directement l’analyseur sur le stylet. Leur principal écueil est la complexité de leur mécanisme de fixation sensible aux importantes contraintes exercées sur la sonde lors de repositionnement itératifs en cas d’implantation difficile. Des cas de rupture du conducteur entre l’électrode distale et l’anneau proximal ont été décrits(9,10). Concernant l’extraction, peu de données existent dans cette indication, mais leur lumière interne permet l’utilisation de mandrins autobloquants.   Et dans l’avenir€ ?   Nous sommes au début de la technique, et si les résultats préliminaires prometteurs se confirment, la plupart des constructeurs devraient arriver sur le marché avec du matériel dédié, comme cela a été le cas aux débuts de la resynchronisation. Concernant les gaines, des courbures et des longueurs plus importantes que pour la stimulation hissienne sont nécessaires. Un choix plus large sera utile pour se positionner facilement plus haut, plus bas ou plus apical, faire plutôt de la stimulation proximale de la branche gauche ou au contraire fasciculaire distale, par abord gauche ou droit, sur des cœurs sains ou au contraire très dilatés. Pour les sondes (tableau), la candidate idéale est vraisemblablement très fine, isodiamétrique, mandrinable ou en tout cas rigide, avec une réponse au torque rapide et 1:1 en distalité, à vis non rétractable avec élution de stéroïde et longueur et pas de vis optimaux, et surtout robuste. Elle permettra de cibler une zone précise, d’avancer facilement au travers du septum quelle que soit sa structure, de minimiser les microdéplacements postopératoires, de maintenir des paramètres électriques optimaux au cours du temps, et d’être facilement extractible. Ces caractéristiques devront aussi s’appliquer à terme à la défibrillation afin de pouvoir resynchroniser et défibriller avec une même sonde.