TCT 2011

Coronaire Les résultats de SYNTAX P. Serruys a présenté les résultats à 4 ans de l’étude SYNTAX : la tendance est toujours favorable à la chirurgie pour les malades tritronculaires en termes d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE : 23,6 vs 33,5 %), d’infarctus (IDM : 3,8 vs 8,3 %)  et de revascularisations : 11,9 vs 23 %. Il existe une tendance non significative allant dans le même sens pour les décès (8,8 vs 11,7 %). À l’inverse, on retrouve une tendance non significative en faveur de l’angioplastie en termes d’accident vasculaire cérébral (AVC : 3,7 vs 2,3 %). Le bénéfice de la chirurgie est plus marqué pour les patients dont le score Syntax est intermédiaire (23-32) ou élevé (≥ 33). Dans ce même essai, les résultats concernant les patients porteurs d’une sténose du tronc commun sont plus nuancés, avec une différence significative uniquement en termes de revascularisations en faveur du groupe chirurgie (14,6 vs 23,5 %) avec un taux de MACE comparable (27,8 vs 33,2 %), ce qui a fait dire à M.-C. Morice que pour ces patients, l’angioplastie avec implantation de stents actifs est comparable à la chirurgie en termes de sûreté et d’efficacité. Optimisation de la durée de la double antiagrégation plaquettaire Si les recommandations actuelles plaident pour une durée minimale de 12 mois après l’implantation d’un stent actif, basées sur des études suggérant un risque accru de thrombose de stent en cas d’arrêt prématuré, il existe peu de données concernant les endoprothèses de nouvelle génération. J. Hermiller (université d’Indiana) a repris les données de l’essai SPIRIT III qui comparait 669 patients stentés avec le Xience V® (Abbott) et 333 patients stentés avec le Taxus® (Boston Scientific). Si 2 des 73 patients du groupe Xience® et 2 des 35 patients du groupe Taxus® qui ont arrêté leur double antiagrégation plaquettaire avant 6 mois ont fait une thrombose de stent, il n’a pas été noté de différence significative en termes de taux de thrombose entre les patients qui ont continué leur traitement jusqu’au bout de l’étude et ceux qui l’ont arrêté à 6 mois. Sur la population plus importante de SPIRIT IV (2 458 Xience V® vs 1 229 Taxus®), l’analyse multivariée retrouve des résultats concordants avec un sur-risque de thrombose en cas d’arrêt avant 6 mois (HR = 8,06 ; p = 0,007), et l’absence de différence significative entre les patients arrêtant après 6 mois et ceux continuant au-delà. Mieux encore, en reprenant les données de l’étude XIENCE V USA qui a inclus 5 054 patients, on retrouve 2 cas de thrombose parmi les 435 patients qui ont arrêté leur association avant 30 jours et pas de sur-risque significatif chez les patients qui l’ont interrompue au-delà de 30 jours. Il semble donc que pour les patients traités avec un stent à libération d’évérolimus, l’arrêt de la double antiagrégation plaquettaire précoce (< 30 jours) est associé à un sur-risque de thrombose de stent et que l’arrêt après 30 jours de traitement n’augmente pas le risque de thrombose. Dans ADAPT-DES, le risque de thrombose précoce en cas de pose de DES est prédit par l’inhibition plaquettaire (G. Stone, NY). Au total, 8 575 patients ont été inclus, avec angor stable (48,3 %) ou SCA (51,7 %) traités avec 1 ou plusieurs DES entre 2008 et 2010, ayant reçu une double antiagrégation plaquettaire (DAP) et testés avec le système Verify Now®. Le taux de thrombose de stent a été de 0,46 %. Les mesures préspécifiées (PRU = 208, PRU > 230 et P2Y12 inhibition < 11 %) étaient significativement associées aux taux de thrombose en analyse multivariée. Cependant, les faibles sensitivité et spécificité des tests de fonction plaquettaire associés à la faible prévalence d’un événement comme la thrombose de stent rendent peu pertinents ceux-ci en pratique quotidienne à l’échelle individuelle. Cette étude confirme néanmoins que le niveau d’inhibition plaquettaire en réponse aux inhibiteurs de l’ADP est un facteur prédictif indépendant et puissant de thrombose de stent, lié prin-cipalement à une mauvaise réponse au clopidogrel à l’inverse de la sensibilité de base à l’aspirine (P2Y12) ou après dose de charge. Ces données identifient l’inhibition de la voie ADP comme cible principale pour la prévention de la thrombose de stent. La corrélation entre tests plaquettaires et thrombose tardive et très tardive sera évaluée par le suivi à 2 ans de l’étude ADAPT-DES. DES en phase aiguë d’IDM Les résultats de l’essai EXAMINATION et de la méta-analyse DESERT plaident en faveur de l’utilisation des DES en phase aiguë d’IDM. EXAMINATION, étude multicentrique et randomisée conduite en Italie, en Espagne et aux Pays-Bas a comparé deux groupes de patients à moins de 48 h d’un IDM traités par angioplastie primaire avec 1 stent nu (Vision®, Abbott, 747 patients) ou 1 stent actif (Xience V®, Abbott, 751 patients). À 1 an, les 2 groupes étaient comparables sur le critère composite associant mortalité globale, taux d’infarctus et revascularisations (88 vs 85,6 %). Sur les endpoints secondaires, les 2 groupes sont comparables en termes de mortalité cardiaque et réinfarctus, mais le stent Xience V® est associé de manière significative à moins de thrombose de stent et de revascularisations (M. Sabaté, Barcelone, Espagne). La métaanalyse DESERT a regroupé les données de 11 essais randomisés concernant 3 980 angioplasties primaires avec stents actifs (SES et PES) et 2 318 avec stent nu. Les résultats présentés par G. De Luca (Novara, Italie) retrouvent un taux comparable entre les deux groupes en termes de décès et thrombose de stent à 1 an, avec une diminution significative des revascularisations en faveur des stents actifs (10,7 vs 17,5 %). À noter toutefois que les patients sévères (choc cardiogénique) étaient exclus de ces études. PROTECT II : intérêt de l’Impella® dans l’angioplastie à haut risque Cette étude prospective, multicentrique, a inclus 654 pa-tients avant angioplastie à haut risque (lésions tritronculaires + FE < 30 %, sténose TC + FE < 35 %), qui ont été randomisés entre ballon de contrepulsion intra-aortique et Impella 2,5®. À 90 jours, le taux de MACE était de 15 % dans le groupe Impella® vs 28,3 % dans le groupe CPIA (p = 0,008) et le critère combiné décès/IDM/AVC et revascularisation était de 20,3 % dans le groupe Impella® et de 31 % dans le groupe CPIA (p = 0,041). Par ailleurs, les patients ayant bénéficié d’une revascularisation complète avaient un taux d’événements plus faibles que ceux qui avaient eu une revascularisation limitée. Pour ces patients à très haut risque, l’étude plaide pour une revascularisation la plus complète possible, avec au mieux, un support hémodynamique par Impella®. CTO et mortalité post-infarctus Chez les patients pluritronculaires traités par angioplastie primaire au décours d’un SCA, l’existence d’une occlusion chronique (CTO) sur un vaisseau non coupable semble compromettre la reperfusion et augmenter la mortalité précoce et tardive, d’après une analyse rétrospective des données de l’étude HORIZONS-AMI. Sur les 3 548 patients inclus, 44 % étaient monotronculaires, 47,6 % étaient pluritronculaires sans CTO et 8 % étaient pluritronculaires avec CTO. C’est dans ce dernier groupe qu’il a été noté un moins bon blush (0 ou 1) après angioplastie (12,1 vs 6,8 % chez les autres pluritronculaires et 8 % chez les monotronculaires ; p = 0,02). Ce sous-groupe avait une mortalité plus importante à J30 (5,7 vs 3 et 1 % respectivement ; p < 0,001) et à 3 ans (9,6 vs 4,3 et 3,2 % respectivement ; p < 0,001). En analyse multivariée, la présence d’une CTO était un facteur indépendant prédictif d’une surmortalité précoce (OR = 2,62) et tardive (OR = 1,97). RIFLE STEAC : les Américains vont-ils se mettre à la radiale ? L’étude, présentée par E. Romagnoli (Rome, Italie), a randomisé 1 001 patients adressés pour angioplastie primaire en phase aiguë d’IDM avec une voie d’abord radiale (500) ou fémorale (501). L’analyse statistique a mis en évidence des résultats en faveur de la voie radiale en termes de saignements (7,8 vs 12,2 %), de MACE (7,2 vs 11,4 %) et du critère composite MACE + saignements = NACE (13,6 vs 21 %) à 30 jours. Aucune différence n’a été notée en termes de réinfarctus, revascularisations ou AVC. Ces données ont amené l’orateur à recommander l’utilisation de la voie radiale en 1re intention en cas d’angioplastie primaire, ce qui a été approuvé par le panel et notamment S.V. Rao (Dur-ham) qui a reconnu le retard des États-Unis en ce domaine. MUSTELLA : des résultats décevants de la thrombectomie en phase aiguë d’IDM Cette étude prospective a inclus 208 patients en phase aiguë d’IDM avec thrombus intracoronaire, randomisés pour bénéficier ou non d’une thromboaspiration au cours de l’angioplastie primaire. Les résultats procéduraux étaient favorables au groupe thrombectomie en termes de flux TIMI III (90,4 vs 81,7 % ; p = 0,7) et de régression du sus décalage du ST à 60 min (57,4 vs 37,3 % ; p = 0,004). Malheureusement, l’évaluation de la taille de l’infarctus à 3 mois par IRM n’a pas retrouvé de différence significative et le taux de MACE à 1 an était similaire dans les 2 groupes. Ces résultats doivent cependant être pondérés en raison d’un délai douleur-ballon élevé dans les 2 groupes (241 et 260 minutes respectivement). EES vs SES Deux métaanalyses ont confirmé de très bons résultats à long terme pour les stents coatés à l’évérolimus. La première, présentée par H.S. Kim (Séoul, Corée du Sud), reprenait les données de 6 essais randomisés et de 3 registres comparant le Xience V® (Abbott) et le Cypher® (Cordis). L’utilisation des stents à élution d’évérolimus (EES) a permis une réduction du taux de MACE de 13 % à 1 an, essentiellement liée à une diminution des infarctus et à une réduction du taux de thrombose de 30 %. Le taux de revascularisation était favorable, de manière non significative, au Xience V®. La seconde métaanalyse, présentée par T. Palmerini (Bologne, Italie), comparait l’incidence de thrombose de stent entre les SES et les EES (Promus™, Boston et Xience V®, Abbott). Les résultats étaient en faveur des EES pour le taux de thrombose précoce (RR = 0,32, IC 95 %) et tardive (RR = 0,34, IC 95 %). Il en était de même à 1 an (RR = 0,33, IC 95 %). T. Palmerini a complété ces données en reprenant les taux de thrombose avérée à 4 ans pour la cohorte de Bern-Rotterdam, confirmant la supériorité des stents à l’évérolimus (1,4 %) par rapport aux stents au sirolimus (2,9 %) et au paclitaxel (4,4 %). Ces résultats se maintenaient si l’on ajoutait les thromboses probables, avec une différence moins nette toutefois. Le concept de « drug resistance » dans le traitement de la resténose intra-stent actif R.A. Byrne (Munich, Allemagne) a rapporté les données poolées des essais ISAR-DESIRE et ISAR-DESIRE 2 conduits en 2003 et de 2007 à 2009 respectivement, en se concentrant sur le suivi des patients traités pour resténose intra-BMS ou intra-SES. Sur les 650 patients analysés, 325 ont été traités avec 1 SES et 325 avec 1 PES. Dans le groupe SES, le taux de late loss était moindre pour les resténoses intra-BMS que pour les resténoses intra-SES (11 vs 20 %, p = 0,007). En revanche, pour le groupe PES, le late loss était similaire, quelle que soit la resténose, et ceci était également valable pour le taux de revascularisation. Ces données font poser la question d’une résistance à la drogue dans la physiopathologie de la resténose intrastent actif. Les résultats prometteurs du concept des DES sans polymère Les résultats des essais PAX-A, PAX-B et BI-PAX à 9 et 12 mois ont validé le stent Amazonia® (Minvasys) comparé au stent Taxus® (Boston). Dans l’étude PAX-A, 16 patients ont été traités avec 1 stent Amazonia®, comparés à 15 patients traités avec 1 stent Taxus®. Les taux de late loss intra-stent et le pourcentage d’obstruction volumique à 4 mois n’étaient pas significativement supérieurs dans le groupe Amazonia® : 0,77 vs 0,42 mm, p = 0,2 et 19,2 vs 9,3 %, p = 0,08, respectivement. Dans l’étude multicentrique PAX-B ayant inclus 103 patients, les taux à 9 mois de décès cardiaque (0 %), d’infarctus (3,9 %) et de thrombose de stent (0 %) étaient inchangés par rapport aux données intrahospitalières, avec cependant un taux de revascularisation passant de 0 à 19,7 %. De manière similaire, le registre BI-PAX ayant inclus 101 patients traités par un DES dédié aux bifurcation, sans polymère, a retrouvé un taux de resténose binaire à 9 mois de 13,8 % pour la branche principale, de 12,8 % dans la branche fille et de resténose globale de 18,4 %. Le taux de revascularisations, critère secondaire, était de 9,5 %. D’autres études présentées vont dans le même sens : ISAR-TEST (400 patients randomisées entre un DES sans polymère à libération de rapamycine et un DES à élution de paclitaxel), ISAR-TEST 4 (2 603 patients), ISAR-TEST 5 (3 002 patients), BIOFREEDOM (validant le stent du même nom par Biosensors) et enfin VESTASYNC II (VestaSync, MIV Therapeutics). Le substrat physiopathologique pouvant expliquer un bénéfice des stents sans polymère ou des stents à polymère biorésorbable a priori est, d’une part, la moindre toxicité sur la paroi artérielle et la diminution attendue des réactions d’hypersensitivité et donc, d’autre part, de l’inflammation locale, comme l’a rappelé R. Virmani (Gaithersburg). À l’inverse, les polymères durables retardent la cicatrisation et en retardant la réendothélialisation, requièrent une double antiagrégation plaquettaire prolongée (> 12 mois). Leur effet pro-inflammatoire est par ailleurs bien démontré, pouvant favoriser une resténose à long terme et surtout une néo-athérogenèse sur les segments adjacents à la zone stentée. Stents actifs de nouvelle génération non inférieurs aux premières générations Les résultats à 5 ans de l’étude ENDEAVOR IV (1 548 patients randomisés) ont été présentés par D.E. Kandzari (Atlanta) : après deux premières années en faveur du stent Taxus® (Boston), les courbes se sont inversées et la tendance est depuis plus favorable au stent Endeavor® (Medtronic) en termes de TVF (17,2 vs 21,1 % ; p = 0,061), de TLR (7,7 vs 8,6 % ; p = 0,7) d’IDM (2,6 vs 6 % ; p = 0,002) et du critère composite décès cardiaque et IDM (6,4 vs 9,1 % ; p = 0,048). Par ailleurs, le taux de thrombose tardive était plus bas dans le groupe Endeavor® (0,4 vs 1,8 % ; p = 0,012). G. Stone (NY) a, quant à lui, présenté les résultats à 3 ans de l’étude SPIRIT IV (3 690 patients). Là encore, la tendance est favorable au stent à libération d’évérolimus par rapport au stent à libération de paclitaxel avec un TLF de 9,6 % vs 11,7 % (p = 0,02), un taux de décès toute cause de 3,2 % vs 5,1 % (p = 0,02), un critère composite décès + IDM de 5,9 % vs 9,1 % (p = 0,001) et un taux de thrombose tardive de 0,77 % vs 1,89 % (p = 0,003). Ce bénéfice se maintenait quel que soit le sous-groupe, en particulier chez les patients diabétiques. Extracoronaire CLOSURE I Résultats décevants pour cette étude qui n’a pas pu mettre en évidence de supériorité d’une fermeture de PFO comparée à un traitement médical seul chez les patients victimes d’un AVC ou AIT. L’étude a inclus 909 patients dont l’âge n’excédait pas 60 ans, ayant développé un accident vasculaire cérébral constitué cryptogénique ou transitoire et chez qui un PFO a été mis en évidence en ETO. Ces patients ont été randomisés en 2 groupes : un bras fermeture (Starflex® + aspirine 325 mg) et un bras médical (aspirine 325 mg). Les endpoints primaires étaient le taux d’AVC ou AIT à 2 ans, le taux de mortalité globale à 30 jours et le taux de mortalité neurologique de 30 jours à 2 ans. Le taux d’AVC est comparable dans les 2 groupes (2,9 % dans le groupe Starflex® vs 3,1 % dans le groupe médical) et l’incidence de FA était significativement plus élevée dans le groupe avec dispositif (5,7 vs 0,7 % ; p < 0,001). La principale explication avancée pour ces résultats décevants est une mauvaise sélection des patients avec une probable surestimation des AVC cryptogéniques qui seraient en fait des AVC secondaires sur épisodes de FA passée inaperçue (M. Reisman, Seattle). TAVI O. Wendler (Londres, Grande-Bretagne) a rapporté les résultats à 1 an de 2 cohortes de 2 307 patients traités avec l’implantation d’une valve Sapiens (Edwards Lifescience) entre 2007 et décembre 2009 ; 920 procédures ont été réalisées par voie transfémorale et 1 387 par voie transapicale. Les taux de succès ont été excellents de manière similaire dans les deux groupes (93 et 92,2 % respectivement). En revanche, le taux de complications périprocédurales était significativement plus élevé dans le groupe fémoral, lié aux complications vasculaires. Deux analyses de sous-groupe ont été réalisées, retrouvant un pronostic comparable entre les 2 voies pour les patients avec un EuroScore < 20 et pour ceux avec un antécédent de pontage aorto-coronarien. L’analyse chronologique de la cohorte retrouve une tendance à une augmentation de la voie transapicale au détriment de la voie fémorale, avec un taux de succès stable et curieusement, sans diminution des complications locales. L’expérience canadienne de TAVI a été rapportée par J. Rodes-Cabau (Québec) : 339 patients implantés entre janvier 2005 et juin 2009 avec un taux de succès de 90 %. La mortalité à 30 jours était de 9 % avec 2 facteurs prédictifs : l’hypertension artérielle pulmonaire et l’insuffisance mitrale sévère. La mortalité à 3 ans se chiffrait à 24 %, et elle était principalement liée aux pathologies pulmonaires associées (BPCO et pneumopathies infectieuses), là encore sans différence entre le type de voie choisie. A. Cribier a présenté des résultats intermédiaires de l’étude FRANCE 2 portant sur 2 419 des 3 515 patients inclus entre 2010 et 2011. Le taux de succès rapporté est de 97,1 %. Les résultats à 1 an retrouvent un gradient transaortique moyen à 10,5 mmHg et une surface moyenne à 1,7 cm2. La mortalité était de 9,9 % à 1 mois et de 17,2 % à 6 mois. Cette mortalité était similaire pour les 2 types de valve utilisés (Sapiens et CoreValve) avec toutefois un taux de pacemaker significativement plus élevé avec la CoreValve. Il existait par ailleurs une discrète tendance à un taux de mortalité plus élevé pour les patients traités en transapical sans que ce soit significatif. Enfin, le registre Australie-Nouvelle-Zélande (I. Meredith, Melbourne) comprenait 420 patients traités par CoreValve avec un taux de succès de 98 %, une amélioration de l’insuffisance aortique dans 2/3 des cas, une survie à 12 mois de 94 %, un taux de complications de 9 %, un taux de saignements de 27 % et un taux de pacemaker de 31 %. La voie sous-clavière a été étudiée au cours d’un registre italien monocentrique présenté par A.S. Petronio (Pise) : 141 patients ont été consécutivement implantés d’une CoreValve par voie sous-clavière et comparés à 141 patients implantés par voie transfémorale : le taux de succès était comparable dans les 2 groupes (98 et 95 % respectivement), de même que la mortalité périprocédurale (1,4 et 0,7 %). La survie à 2 ans était de 74,6 % dans le groupe voie sous-clavière vs 72,1 % dans le groupe voie fémorale et l’absence de MACE était également similaire (82,3 % dans les 2 groupes). Le principal bénéfice de cette voie était lié à une moindre incidence des complications locales : moins d’hémorragies mettant en jeu le pronostic vital (0,7 vs 4,3 %), sévères (8,5 vs 11,3 %) ou mineures (0,7 vs 5,7 %). Une autre approche intéressante pour limiter l’incidence des complications vasculaires de ces procédures est l’optimisation de l’environnement pharmacologique et notamment de l’anticoagulation. C’est dans ce cadre que s’inscrit l’étude BRAVO (G. Dangas, NY), qui a comparé la bivalirudine et l’héparine non fractionnée dans la dilatation aortique au ballon. Au total, 428 patients ont été inclus dans 2 centres nord-américains (223 dans le groupe bivalirudine et 205 dans le groupe héparine). Le critère primaire était la survenue d’une hémorragie majeure (BARC > 3) et les endpoints secondaires, les saignements selon différentes classifications (VARC, TIMI et GUSTO). La bivalirudine a fait mieux que l’HNF sur le critère primaire (4,9 vs 13,2 % ; p = 0,003) et les différents critères secondaires (VARC : 3,6 vs 10,7 %, p = 0,004, TIMI : 3,6 vs 8,8 % ; p = 0,003 et GUSTO : 7,2 vs 13,7 % ; p = 0,003). En analyse multivariée, l’utilisation de la bivalirudine était un facteur prédictif indépendant de moindre saignement (OR : 0,37) alors que le plus fort facteur prédictif de saignement était l’antécédent de dilatation au ballon. Par ailleurs, la réduction des hémorragies dans le groupe bivalirudine était plus marquée chez les patients avec système de fermeture artérielle. Dans le même esprit, les résultats de l’étude SAT-TAVI présentés par G. Stabile (Montevergine, Italie) montrent que la double antiagrégation plaquettaire communément préconisée après TAVI, ne réduit pas la mortalité comparée à l’aspirine seule chez ces patients à haut risque. Dans cette étude, 120 patients ont été randomisés pour recevoir de l’aspirine (60) et de l’aspirine + thiénopyridine (60). La mortalité à 6 mois était similaire dans les 2 groupes (5 %), en revanche, on notait une tendance à une diminution des complications vasculaires dans le groupe aspirine seule (5 vs 13 % ; p = 0,03). Le taux de saignements à 30 jours était de 10 % dans le groupe aspirine vs 15 % dans le groupe DAP ; p = 0,02.   Dénervation rénale Les résultats d’un petit registre ont été rapportés par M.W. Bergmann (Hambourg). Au total, 36 patients porteurs d’une hypertension sévère (PAS > 160 mmHg, au moins 3 médicaments antihypertenseurs) ont bénéficié d’une dénervation rénale à l’aide du système Symplicity entre mai 2010 et juin 2011. Pour 74 % d’entre eux, il a été obtenu une réduction de 10 mmHg sur la PAS, ce gain se prolongeant au-delà de 12 mois. En revanche, 25 % d’entre eux ont été considérés comme non répondeurs. Malheureusement, seulement 10 patients ont pu diminuer le nombre de molécules antihypertensives (27 %). Il semblerait que l’ancienneté de l’HTA et de son traitement pharmacologique (> 10 ans) soit un facteur de mauvaise réponse. À l’inverse, on note une tendance à une meilleure réponse chez les patients ayant bénéficié d’une prise en charge « agressive » (> 8 ablations). BTK : intérêt du ballon actif F. Liistro (Arezzo, Italie) a présenté les résultats à 1 an de l’étude DEBATE-BTK : 51 patients diabétiques en ischémie critique de jambe ont été traités par angioplastie au ballon conventionnel (36 lésions) ou au ballon actif à élution de paclitaxel (30 lésions). Le taux de resténose était de 27 % dans le groupe ballon actif vs 63 % dans le groupe ballon conventionnel (p = 0,01). Le taux de réocclusion était plus élevé dans le groupe conventionnel (44 vs 19 %, p = 0,02). Aucune amputation majeure n’a été effectuée dans les 2 groupes. Ces résultats sont encourageants dans cette indication où les stents sont peu utilisés.