Angioplastie de l’artère fémorale - S.M.A.R.T.® Flex, un stent conçu pour relever le défi

L’AFS est soumise à des forces de contrainte biomécanique élevées lors des mouvements du membre inférieur. En effet, le cheminement de cette longue artère au travers de zones de flexion dans un environnement musculaire puissant l’expose à des forces externes de type élongation, torsion, compression et flexion (figure 1). Ces contraintes sont à l’origine de fractures de stent, elles-mêmes sources potentielles de resténoses intrastent (figure 2). Figure 1. Contraintes subies par l’artère fémorale superficielle. Figure 2. Zone de fracture visualisée en stent boost, siège d’une resténose sévère à l’angiographie. Plusieurs travaux suggèrent que les fractures de stent sont associées à une incidence élevée de resténose intrastent et de thrombose de stent. Même si les stents autoexpansibles utilisant des alliages à mémoire de forme (nitinol) ont permis de réduire drastiquement ce phénomène, très habituel avec la première génération de stents/ballons expansibles, on a constaté que le taux de fractures de stent pouvait atteindre, pour certains stents, 20 % (tableau). Ainsi de nouveaux modèles de stents ont été développés pour réduire ce taux de fracture au plus bas. Parmi cette dernière génération de stents, S.M.A.R.T.® Flex a été développé pour surmonter les défis biomécaniques auxquels les stents sont confrontés. La flexibilité et la conformabilité d’un stent sont déterminées par le nombre et la disposition des connecteurs (ou ponts) entre les mailles (ou struts), la longueur et le nombre de mailles, et ainsi la forme, l’angulation et la largeur des cellules élaborées. D’autres facteurs jouent probablement aussi un rôle primordial. Un compromis entre toutes ces propriétés doit conduire à l’obtention d’une flexibilité optimale et au maintien d’une force radiale élevée. Le design de S.M.A.R.T.® Flex avec sa bande hélicoïdale de 32 mailles et de 16 ponts par couronne, pour les stents d’un diamètre de 7 et 8 mm (figure 3), assure une force radiale élevée (figure 4). Les ponts connectés selon le concept « peak to valley » confèrent à ce stent plus de flexibilité. L’association de ces ponts flexibles et la petite taille des cellules permettraient ainsi un étayage de l’artère minimisant le prolapsus de la lésion (figure 5). Par ailleurs, cette conception apporterait une stabilité longitudinale qui atténuerait l’étirement du stent au moment du déploiement en favorisant la précision du positionnement (figure 6). Cette qualité est primordiale car il n’est pas rare de constater dans certains cas (par exemple, lésion longue et très calcifiée traitée lors d’une procédure réalisée en cross-over impliquant de grosses forces de friction au niveau de la fourche aortique), des étirements inappropriés de stents n’ayant pas cette spécificité et des zones d’élongation du stent qui exposent à un risque accru de rupture. Enfin, S.M.A.R.T.® Flex résisterait avantageusement à la fracture grâce à la bande de mailles hélicoïdales et à un design spécifique en fonction du diamètre (figure 7). La gamme de S.M.A.R.T.® Flex permet de traiter des lésions longues et ce même sur des artères de petit diamètre, de l’iliaque jusqu’à la poplitée proximale (diamètre de 5 à 10 mm et longueur de 30 à 200 mm).   Figure 3. Stent S.M.A.R.T.®Flex (Cordis). Figure 4. Force radiale du stent S.M.A.R.T.® Flex versus d’autres stents autoexpansibles. Figure 5. Étayage uniforme et taille de cellules inférieure pour le stent S.M.A.R.T.® Flex (Cordis). Figure 6. Stabilité longitudinale du stent S.M.A.R.T.® Flex. Figure 7. Résistance aux fractures du stent S.M.A.R.T.® Flex  1. Rapport 100095440/Rev : 2, page 4. 2. Rapport 12333727/Rev : 5, page 4. 3. Rapport TR-02557 : Durability testing of SMART Flex and competitive nitinol stents, prepared by Maximilien E. Launey, 29th April 2013, page 2.     Cas clinique  Il s’agit d’un patient de 72 ans souffrant d’une artériopathie sévère des membres inférieurs avec claudication invalidante prédominante à gauche. Il a eu 5 ans auparavant un pontage fémoro-poplité gauche pour une occlusion fémorale superficielle longue. Ce pontage est occlus de façon proximale et il ne persiste qu’un moignon visible très court de l’AFS (photo 1). Dans un premier temps, il est décidé de réaliser une tentative de désobstruction de l’AFS gauche par la technique de Bolia (franchissement sous-intimal). Avec beaucoup de difficultés, le moignon de l’AFS est perforé avec une sonde 4 F STR et l’extrémité rigide d’un guide half stiff (Terumo). On chemine ensuite avec l’extrémité floppy de ce guide dans l’espace sous-intimal avec le support de la sonde STR ce qui permet une réentrée du guide dans la lumière vasculaire jusqu’au Hunter (photo 2). Une prédilatation est réalisée avec un ballon de 6 mm avec un résultat insuffisant. Puis un long stenting de l’AFS et du segment sus-gonal de la poplitée permet d’étayer l’ensemble de l’axe fémoro-poplité gauche avec récupération d’un flux distal normal. Deux stents S.M.A.R.T.® Flex, 7,0 x 200 et 7,0 x 100 mm, sont positionnés de façon contiguë sans overlapping et ne débordant que de 2 mm sur le trépied fémoral sans gêne pour la perfusion de l’artère fémoro-poplitée gauche (photo 3). Le contrôle Doppler à 24 h confirme ce bon résultat et permet de décharger le patient avec une double antiagrégation plaquettaire. Il sera de nouveau admis pour une angioplastie de l’axe droit 1 mois plus tard alors que la claudication gauche a totalement disparu. Il bénéficiera d’une angioplastie avec stenting de la jonction fémoro-poplitée droite avec des résultats angiographique et Doppler optimaux. Photos 1, 2 et 3. Occlusion longue de l’AFS droite, après franchissement du guide et après stenting.   Conclusion  Globalement, le taux de fracture de stent rapporté dans les études les plus récentes sur le stenting de l’AFS a diminué grâce à l’optimisation des nouveaux modèles, mais aussi grâce à la technique d’implantation évitant l’élongation du stent qui favorise la fracture. S.M.A.R.T.® Flex fait partie de cette nouvelle génération de stents avec des résultats très encourageants même si la resténose reste un écueil dans le traitement percutané de l’atteinte de l’AFS.