Angioplastie d’une coronaire droite ostiale par la technique de Szabo

En 2005, S. Szabo et al. décrivent pour la première fois une technique d’angioplastie permettant de positionner de manière reproductible un stent à l’ostium à l’aide de l’utilisation d’un 2e guide(1,2). Différentes techniques ont été décrites depuis, afin d’optimiser le placement lors d’angioplastie de lésions aorto-ostiales(3). L’utilisation de l’imagerie endocoronaire, et en particulier l’IVUS (échographie endocoronaire)(4), a permis d’améliorer considérablement l’optimisation de l’angioplastie des lésions ostiales en vérifiant la bonne apposition du stent et la bonne couverture de l’ostium.   LA TECHNIQUE DE SZABO   La technique de Szabo consiste en l’utilisation d’un 2e guide préalablement mis par en place dans l’aorte ascendante. L’extrémité rigide du guide est ensuite passée à travers la dernière maille du stent qui est lui-même monté sur le guide d’angioplastie. Lors de l’avancée du stent à la sortie du cathéter guide, le stent sera bloqué par la guide Szabo, laissant une maille protrusive dans l’aorte ascendante.   PRÉSENTATION CLINIQUE   Nous présentons le cas d’une patiente de 75 ans porteuse d’une cardiopathie ischémique anciennement stentée sur l’artère interventriculaire antérieure et la marginale. Ses facteurs de risque cardiovasculaire comprennent un tabagisme sevré, une hypertension artérielle et une dyslipidémie. La dernière scintigraphie myocardique de suivi était négative. Devant l’apparition d’une douleur thoracique, une nouvelle scintigraphie myocardique est demandée révélant une ischémie inférolatérale concernant 3 segments myocardiques sur 17 (figure 1). Une coronarographie de contrôle est réalisée par voie radiale droite 5 F et montre une bonne perméabilité des stents IVA et marginale sans nouvelle lésion significative. L’opacification de la coronaire droite a mis en évidence une double lésion significative de la coronaire droite ostiale et de la coronaire droite moyenne ; une indication d’angioplastie coronaire a été retenue (figure 2). Compte de la lésion ostiale, il a été décidé d’utiliser la technique de Szabo afin d’optimiser le positionnement du stent. L’angioplastie a été réalisée par voie radiale droite 6 F avec l’utilisation d’un cathéter guide Amplatz Left 0,75. Un premier guide BMW (Abbott) a été mis en place dans l’artère interventriculaire postérieure. La lésion de la coronaire droite moyenne a été préparée au ballon semi-compliant avant implantation d’un stent actif (figure 3). Pour la lésion ostiale, un guide Szabo a été préparée dans l’aorte ascendante et l’extrémité du guide a été passée à travers la dernière maille du stent avant d’être positionné. Lors de l’avancée du stent, une pression continue est maintenue par l’opérateur. Le stent sera alors bloqué à l’ostium coronaire par le guide Szabo (figure 4). Le positionnement et la couverture de l’ostium de la coronaire droite ont été vérifiés en incidence OAG 90° (profil gauche ; figure 4). Tout en maintenant une pression continue et après vérification du positionnement, le stent est gonflé (figure 5A). Devant la présence d’une empreinte, une postdilatation est réalisée au ballon non compliant permettant une bonne expansion du stent ostial. Le contrôle angiographique final montre un stent bien étendu avec une couverture optimale de l’ostium de la coronaire droite sans protrusion excessive dans l’aorte (figure 5D). Figure 1. Scintigraphie myocardique MIBI mettant en évidence une ischémie inférolatérale. Figure 2. Double lésion significative de la coronaire droite ostiale et de la coronaire droite moyenne. Figure 3. A : Angiographie de la coronaire droite avec double lésion ostiale et moyenne. B : Angiographie de la coronaire droite après prédilatation au ballon de la lésion moyenne. C : Implantation du stent de la coronaire droite moyenne. D : Résultat après implantation du stent de la coronaire droite moyenne. Figure 4. Positionnement du stent à l’ostium par la technique de Szabo. L’étoile blanche (*) représente le guide de Szabo placé dans l’aorte ascendante. A : Avancée du stent dans le cathéter guide. B : Sortie du stent du cathéter guide bloquée par le guide Szabo. C : Poussée continue du stent bloqué par le guide de Szabo faisant reculer le cathéter guide AL 0,75. D : Contrôle angiographique du positionnement du stent à l’ostium en profil gauche. Figure 5. Implantation du stent et contrôle final. L’étoile blanche (*) représente le guide de Szabo.   LA TECHNIQUE DE SZABO EN PRATIQUE   La technique de Szabo pour l’implantation d’un stent ostial a été principalement décrite dans la littérature à travers des cas cliniques. Bien que quelques études portant sur de petits effectifs aient montré son intérêt pour traiter les lésions aorto-ostiales, il n’existe pas encore de données robustes sur ses bénéfices en termes de réduction de la resténose ou d’amélioration des événements cardiovasculaires(5).   Les complications Même si les complications liées à cette technique sont rares, elles doivent être bien connues. La manipulation de la maille du stent lors du positionnement du guide de Szabo peut endommager le stent et altérer son revêtement. De plus, il existe un risque de dessertissage du stent du ballon, notamment en présence de lésions calcifiées mal préparées. Si le guide de Szabo et le guide d’angioplastie s’emmêlent dans le cathéter guide, des frottements excessifs peuvent survenir lors de la montée du stent. Une étude réalisée sur banc d’essai a également mis en évidence un risque de déformation proximale du stent induite par le guide de Szabo(6). Comme toute technique d’angioplastie, la méthode de Szabo doit être utilisée avec prudence. Une sélection rigoureuse des patients et des lésions à traiter est essentielle pour assurer le succès de cette technique.   CONCLUSION   • La technique de Szabo est une pratique d’angioplastie coronaire développée et décrite pour l’angioplastie des lésions aorto-ostiales. Elle s’est également ouverte de manière plus générale pour le traitement des bifurcations.