Angioplastie programmée protégée par HeartMate PHP™- Les deux premiers cas patients en France

Contexte Les angioplasties à haut risque sont associées à un taux de décès et de complications péri-procédurales plus élevé(1). En dehors de l’urgence, elles concernent les patients les plus fragiles, souvent récusés pour une chirurgie cardiaque. Certains pourraient bénéficier d’une protection par assistance ventriculaire gauche (VG) pendant l’angioplastie, mais leur identification est difficile. Les éléments pris en compte à ce jour sont l’association d’un tronc commun non protégé ou d’une atteinte tritronculaire(2) à une dysfonction VG sévère ≤ 30-35 % (facteur de risque de mortalité à court, moyen et long termes le plus important en angioplastie coronaire(3)). Plusieurs dispositifs d’assistance VG ont été testés dans cette indication. Alors que l’étude BCIS-1, initialement négative, semble montrer une diminution de la mortalité à 4 ans avec l’utilisation du ballon de contrepulsion intra-aortique (CPIA)(4), une métaanalyse récente suggère l’existence d’un sur-risque hémorragique sans aucun bénéfice prouvé(5). Dans l’étude PROTECT-II(6), les patients randomisés entre Impella 2,5™ (Abio- Med) et CPIA avaient le même taux d’événements cardiaques majeurs à 30 jours (critère primaire), justifiant l’arrêt prématuré de l’étude. Toutefois, des analyses post-hoc avaient suggéré une diminution significative des événements cardiaques majeurs à 90 jours(7). Actuellement, le taux de décès global de ces procédures se situe entre 5 à 10 % de mortalité à 1 mois(8). Il paraît donc justifié d’évaluer de nouveaux systèmes de protection hémodynamique comme le HeartMate PHP™. Description du système Le système d’assistance VG HeartMate PHP™ (Thoratec) est implanté par voie fémorale avec un profil d’insertion de 14 F. Il est composé d’une turbine distale recouverte d’un maillage en nitinol qui se déploie à 24 F une fois la valve aortique franchie et la gaine de protection retirée (figure 1). Sa partie distale a l’avantage de présenter une extrémité radioopaque, souple et atraumatique. À profil d’insertion égal, la pompe HeartMate PHP™ permet d’obtenir un débit cardiaque maximal de 6 l/min, bien supérieur aux autres systèmes implantables par voie percutanée (figure 2). Figure 1. A : franchissement de l’anneau aortique sur guide par la pompe Heart- Mate PHP™ ; B : retrait de la gaine de protection ; C : pompe HeartMate PHP™ en position de fonctionnement. Figure 2. Dispositifs d’assistance ventriculaire gauche temporaire en fonction du débit cardiaque maximal obtenu et de la taille du désilet artériel (d’après Atkinson TM et al. JACC Cardiovasc Interv 2016). L’étude SHIELD I menée sur 46 patients a démontré la faisabilité de l’angioplastie programmée à haut risque protégée par HeartMate PHP™(9). L’étude randomisée SHIELD II, actuellement en cours, compare Heart- Mate PHP™ vs Impella 2,5™ dans cette même indication. À ce jour, aucune étude ne permet de recommander son utilisation dans le choc cardiogénique. Cas cliniques Un abord fémoral droit par Prostar XL™ (Abbott) a été réalisé pour les deux procédures, permettant l’insertion d’un désilet de 14 F. La pompe Heart- Mate PHP™ a ensuite été montée jusqu’au VG sur un guide extra-support Steelcore 0,018 (Abbott Vascular) recourbé à sa partie distale. Le franchissement de l’anneau aortique et le positionnement du dispositif dans le VG nous a semblé délicat en l’absence d’angulation de la partie distale de la pompe. Cela devrait être résolu en utilisant un guide plus rigide. Une fois l’anneau aortique franchi, la gaine est retirée jusque dans l’aorte ascendante et la pompe est démarrée avec un débit cardiaque de 2 l/min (figure 3). Figure 3. Procédure de CTO assistée par la pompe HeartMate PHP™. A : pompe HeartMate PHP placée dans le VG ; extrémité radio-opaque souple (flèche blanche) ; anneau aortique calcifié (flèches noires). B : occlusion chronique de l’IVA moyenne : injection rétrograde et antérograde. C : résultat après angioplastie. D : fin de procédure : réinsertion de la pompe HeartMate PHP dans sa gaine au niveau de l’aorte abdominale. • Le premier cas est celui d’un patient de 67 ans polyvasculaire, dont la dyspnée d’effort a révélé une dysfonction VG sévère avec une séquelle d’infarctus apical et inférolatéral. Il existe une occlusion chronique de l’IVA moyenne, une sténose significative de l’ostium de la 1re diagonale et une occlusion chronique de la première marginale ; l’artère coronaire droite est rudimentaire. Une désobstruction de l’IVA moyenne par voie antérograde à l’aide d’un guide Gaia (Asahi) et double abord radial est réalisée avec implantation de 3 stents actifs. • Le second cas est celui d’un patient de 65 ans diabétique, dont la dysfonction biventriculaire sévère a été diagnostiquée au décours d’un arrêt cardiorespiratoire sur tachycardie ventriculaire. Il existe une atteinte bitronculaire avec une séquelle d’infarctus apical et inféro-basal. Une angioplastie du tronc commun distal, de l’ostium Cx et de l’IVA proximale/moyenne est réalisée avec implantation de stents actifs. Au cours des deux procédures, l’hémodynamique des patients est restée stable. Aucune complication péri-procédurale n’est survenue en dehors d’un hématome au point de ponction pour le premier patient. Références disponibles sur redaction@cath-lab.com