EuroPCR 2016

Prise en charge de la maladie coronaire Cette année nous avons probablement assisté à la fin de l'ère des stents nus. Après avoir révolutionné la cardiologie interventionnelle en permettant des procédures plus rapides, plus sûres, les stents nus se sont heurtés de plein fouet à la problématique de la resténose. Celle ci a été largement résolue par le recours à la libération de molécules anti-inflammatoires et antiprolifératives à partir de fines couches de polymères durables puis maintenant résorbables autour des mailles des stents. L’étude LEADERS FREE Cette étude a démontré que l'utilisation de stents actifs sans polymère (BioFreedom™, Biosensors) était plus efficace sur la resténose et plus sûre sur le risque de thrombose que les stents nus chez 2 466 patients à haut risque hémorragique, traditionnellement traités par stents nus. L'étude présentée durant EuroPCR et publiée conjointement dans le European Heart Journal, s’est intéressée aux 659 patients présentant un syndrome coronaire aigu (SCA). La durée de double antiagrégation plaquettaire était de 4 semaines quel que soit le type de stent implanté et quelle que soit la présentation (SCA ou angor stable). Dans cette sous-étude centrée sur les patients avec SCA, les résultats à 12 mois sont très en faveur des stents BioFreedom™ avec une nette réduction des revascularisations (3,9 vs 9,0 % ; p = 0,009), mais également une amélioration nette de la sécurité (décès cardiaques, IDM, thromboses de stent ; 9,3 vs 18,5 % ; p = 0,001), y compris un nombre inférieur d'infarctus (6,9 vs 13,8 % ; p = 0,005) et une mortalité cardiaque diminuée (3,4 vs 6,9 % ; p = 0,049) (figures 1 et 2). Figure 1. LEADERS FREE : TLR à 12 mois. Figure 2. LEADERS FREE : mortalité cardiovasculaire, IDM, thrombose de stents. Cette analyse de sous-groupe de l'étude LEADERS FREE montre ainsi, que les patients à haut risque hémorragique bénéficient de stents actifs sans polymère malgré une durée très courte de double antiagrégation plaquettaire. L’étude SENIOR Le design de ce travail est voisin de LEADERS FREE. L’étude a inclus des patients âgés de plus de 75 ans et compare dans cette population les stents nus aux stents actifs à polymères résorbables (SYNERGY™, Boston Scientific). Elle donnera des éléments complémentaires sur la place définitive des stents nus dans le futur. L’imagerie endocoronaire Elle a été particulièrement présente cette année, avec l’étude OPINION montrant une non-infériorité de l’OCT (OFDI) comparativement à l’IVUS pour guider l’angioplastie coronaire. L'étude a randomisé 800 patients (âge moyen 68 ans) adressés pour une angioplastie coronaire par stent actif (polymère résorbable) au Japon. Les patients bénéficiaient d'une angiographie systématique à 8 mois et d'une évaluation clinique à 12 mois. Le critère primaire composite (mortalité cardiaque, infarctus du myocarde et revascularisation du vaisseau cible [TLF]) était similaire chez les patients du groupe OFDI et du groupe IVUS (5,2 % vs 4,9 % ; p non inf < 0,05). Cette étude permettra probablement d’assurer à l’OCT le même niveau de preuve que l’IVUS dans les prochaines recommandations. Prise en charge des valvulopathies Cette année, le grand débat dans l’arène principale s’intéressait à l’extension de l’indication du remplacement valvulaire aortique percutané aux patients à plus bas risque. Trois chirurgiens cardiaques et trois cardiologues interventionnels ont discuté le pour et le contre de cette approche à la lumière des résultats de l’étude PARTNER 2A récemment publiés. Remplacement valvulaire chirurgical ou TAVI ? PARTNER 2A, étude randomisée, comparait le remplacement valvulaire chirurgical au TAVI chez 2 032 patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré et à risque chirurgical intermédiaire. À 2 ans, le TAVI est non inférieur au remplacement chirurgical en termes de mortalité ou d’AVC invalidant (19,3 % vs 21,1 % ; p non inf = 0,001) avec même des résultats encore plus favorables en cas de voie transfémorale (16,8 % vs 20,4 % ; p = 0,05). Tous les experts sont tombés d’accord sur l’importance primordiale de discuter les dossiers des patients au sein d'une discussion collégiale au sein de la Heart Team comprenant des chirurgiens cardiaques et des cardiologues interventionnels afin de définir la meilleure stratégie entre TAVI et remplacement valvulaire aortique conventionnel. Ils insistent sur le fait que le patient doit être au centre de cette discussion. Les chirurgiens soulevaient la question de la durabilité des prothèses de TAVI et appelaient à la prudence lors de l’implantation de patients de plus en plus jeunes du fait d'un risque inconnu de dégradation des prothèses implantées au cours d'un TAVI. Un premier registre franco-canadien comprenant plus de 300 patients implantés entre 2002 et 2011 s’est intéressé à la longévité de ces bioprothèses. Cette analyse retrouve une augmentation du taux de dégénérescence des prothèses de première génération entre 5 et 7 ans, essentiellement chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique. Les cardiologues interventionnels ont mis en avant les avancées techniques majeures avec des nouvelles valves permettant un déploiement plus précis nécessitant des abords vasculaires de diamètres de plus en plus de réduits limitant ainsi les complications de l’abord vasculaire. La valve mitrale Sur le versant de la valve mitrale, un premier registre international a été présenté sur 104 patients inopérables porteurs d’une maladie mitrale sur valve native avec une calcification étendue de l’anneau mitral et implantés par voie transseptale ou transapicale avec une bioprothèse aortique utilisée pour les TAVI (principalement 0 et S3). On note une courbe d’apprentissage similaire avec ce qu’on a vu pour les TAVI auparavant, avec plus de succès de procédures dans le dernier tiers de patients traités avec un taux de succès qui augmente de 62,5 à 80 %. La population est plutôt féminine (66 %), âgée de 73 ans et en classe IV de la NYHA pour la moitié. Le score de risque chirurgical STS est de 14,4 ± 10 (élevé). Près de la moitié des patients ont déjà eu une intervention chirurgicale, pontage ou remplacement valvulaire aortique. Le gradient moyen échographique transmitral est de 11,1 ± 4,4 mmHg, une IM moyenne à sévère associée dans 34 % des cas et une fonction systolique VG conservée (59,5 ± 12 %) en pré-intervention. Après implantation, le gradient transmitral chute à 4,2 ± 2,1 mmHg. Le taux de conversion chirurgicale en urgence est de 3,8 % et une seconde bioprothèse a été nécessaire dans 12,5 % des cas. La mortalité cardiovasculaire à 30 jours est de 10,6 %. Prise en charge des AVC La thrombectomie mécanique comparée à la fibrinolyse dans l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique aigu a démontré son efficacité dans la prise en charge précoce. Dans la méta-analyse de Badhiwala et al., publiée dans le JAMA et présentée par le Dr Reimers, l'approche interventionnelle intracérébrale est associée à un bénéfice clinique net chez les patients avec AVC ischémique (score Rankin ≤ 2 à 90 jours), en particulier depuis 2015 et depuis les études MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME et REVASCAT, ainsi que l'utilisation de systèmes de thrombectomie dont certains autoexpandables (Solitaire FR®, EV3). Dans cette métaanalyse, le taux de revascularisation à 24 h est très significativement en faveur d'une approche interventionnelle (OR : 6,49 ; IC 95 % : 4,79-8,79 ; p < 0,001). Il n'est pas retrouvé de majoration du risque d'hémorragie intracérébrale entre les deux techniques (OR : 1,12 ; IC 95 % : 0,77-1,63). Néanmoins, peu de patients ont actuellement accès à ces techniques interventionnelles en urgence et la communauté scientifique suggère d’impliquer plus les cardiologues interventionnels dans la gestion de ces patients à cause de leur expertise technique et des réseaux de prise en charge déjà bien établis pour les syndromes coronaires aigus. Le développement de programmes de formation dédiés permettra aux cardiologues interventionnels de traiter ces patients en urgence car de façon analogue à « time is muscle », il paraît encore plus évident que « time is brain ». Prise en charge des artériopathies périphériques Nous avons assisté cette année au succès de l’angioplastie à tous les niveaux. Au niveau carotidien, l’étude randomisée CLEAR ROAD a montré des taux d’événements secondaires équivalents entre l’angioplastie carotidienne avec mise en place d’un nouveau stent dédié et l’endartériectomie conventionnelle. L’étude PARADIGM-101 a montré de même la faisabilité et la sécurité de l’angioplastie carotidienne sur plus de 100 patients. Au niveau aortique, le Dr K.W. Patrick a montré une approche intéressante « tout angioplastie » des anévrismes thoraco-abdominaux, permettant de protéger les vaisseaux collatéraux et d’exclure les anévrismes sur des lésions étagées ou particulièrement étendus chez 34 patients (figure 3). Enfin, au niveau fémoropoplité, la place du ballon actif a été mise à l’honneur avec le Dr G. Daniele qui a montré la supériorité du ballon actif (paclitaxel) sur la resténose fémoro-poplitée à long terme comparé au ballon standard dans une large métaanalyse incluant 1 843 patients sur 2 ans (RR : 0,33 ; IC95 % : 0,19-0,57 ; p < 0,001). La place des ballons actifs dans cette indication semble donc validée. Figure 3. Approche « angioplastie » du traitement des anévrismes thoraco-abdominaux. Conclusion Le défi le plus important, pour un congrès, est de pouvoir donner à chaque participant les éléments qui lui permettront d’améliorer sa pratique clinique. EuroPCR aborde ce défi sous trois angles complémentaires : - la médecine fondée sur les preuves, avec les dernières études publiées ; - les sessions centrées sur une technique ou une complication, basées sur le partage et l’expérience des participants ; - les sessions centrées sur des pratiques différentes à travers le monde et la place primordiale de la Heart Team. EuroPCR 2016 a encore une fois relevé le défi, tant par le nombre de participants présents que par la qualité et la richesse des présentations du congrès.