GRCI 2013

Place de la thromboaspiration dans les SCA ST + D’après la communication de P. BARNAY, Avignon L’importance de la masse thrombotique (figure 1) est associée à un risque accru de no reflow ou de slow flow, impactant directement la taille de l’infarctus, et est corrélée à un taux plus élevé de thrombose aiguë intrastent, de malapposition de stent et de mortalité. La gestion du thrombus repose sur une combinaison d’options pharmacologiques (antiagrégants plaquettaires), mécaniques (thromboaspiration), de choix de stents dédiés (MGuard™, Stentys™), de stratégies (angioplastie avec stenting immédiat ou décalé), et des choix de l’opérateur.   Figure 1. Masse thrombotique importante (flèche) dans une lésion de la coronaire droite au cours d’un SCA ST+ inférieur. Très nombreux débris thrombotiques extraits par un système de thromboaspiration. Le taux de mortalité postinfarctus le plus bas est indexé à l’association d’un flux coronaire TIMI 3 et d’un blush myocardique de grade 3 en fin de procédure d’angioplastie. L’étude TAPAS (Lancet 2008) avait montré que la thromboaspiration était associée à une amélioration significative du blush myocardique et à une réduction significative de la mortalité globale, sous une couverture d’anti-GPIIb/IIIa dans 96 % des cas. Les premiers résultats de l’étude TASTE (N Engl J Med 2013) ont montré que la thromboaspiration, sans utilisation large d’anti-GPIIb/IIIa (moins de 20 % des cas), est associée à une tendance forte mais non significative de réduction des thromboses aiguës intrastent (0,5 % sans thromboaspiration vs 0,2 % avec thromboaspiration ; p = 0,06).   Bien que certaines données soient encore discordantes, une synergie d’efficacité de la thromboaspiration associée à un traitement par anti-GPIIb/IIIa semble exister. Dans l’attente des résultats de l’étude TASTE à 1 an et de l’étude TOTAL en cours, l’utilisation de la thromboaspiration au cours des SCA ST+ a permis la mise à disposition de nouveaux concepts thérapeutiques aux cardiologues interventionnels lors des angioplasties primaires réalisées au cours des SCA ST+. Place du stenting différé dans l’angioplastie primaire D’après la communication de L. BELLE, Annecy Les résultats de l’étude MIMI (Minimalist Immediate Mechanical Intervention) ont été présentés lors du dernier Congrès européen de cardiologie. Le concept repose sur la recanalisation seule d’une artère occluse lors d’une angioplastie primaire pour SCA ST+, avec un stenting réalisé à distance afin de réduire les risques de no reflow en phase aiguë, et ainsi d’améliorer la reperfusion myocardique tissulaire, stratégie proposée par K. Isaaz en 2006. L’étude DEFER-STEMI (ACC 2013) a récemment montré que le stenting « décalé » réduisait le taux de no reflow en comparaison avec un stenting immédiat. Une reperfusion myocardique sub-optimale lors d’une angioplastie primaire n’est pas rare. Elle est en général liée à un taux élevé d’obstruction microvasculaire. L’hypothèse principale testée dans l’étude MIMI est que le stenting différé associé à une thromboaspiration au cours d’une angioplastie primaire pourrait réduire l’importance de l’obstruction microvasculaire et la masse myocardique concernée évaluée par une IRM cardiaque lors de la première semaine. MIMI, étude randomisée en double aveugle, n’apporte pas la preuve qu’un stenting décalé réduit l’importance de l’obstruction microvasculaire en IRM cardiaque. Ceci est probablement à rattacher à la dualité d’une masse thrombotique sans doute trop faible dans la population non sélectionnée de MIMI, et d’un délai entre thromboaspiration et stenting possiblement trop court chez les patients avec une masse thrombotique importante. Cependant MIMI a montré, chose importante, que le stenting différé associé à un traitement antithrombotique optimal peut être réalisé sans risque majoré de ré-occlusion aiguë entre les deux procédures. L’implantation secondaire d’un stent après une angioplastie primaire semble être une stratégie opportune pour les patients ayant une masse thrombotique importante, en planifiant une seconde procédure dont la date précise reste à déterminer (tout particulièrement pour les patients ayant une faible probabilité de sténose résiduelle significative). Ainsi sont posées les bases d’une nouvelle étude Super-MIMI qui visera à apporter les réponses à ces interrogations dans une population sélectionnée, c’est-à-dire ayant une masse thrombotique résiduelle importante, après la restauration d’un flux TIMI 3 postangioplastie primaire. L’imagerie coronaire endovasculaire au quotidien D’après la communication de C. CAUSSIN, Le Plessis-Robinson Cette approche reste malheureusement limitée dans son accès en raison de l’absence de remboursement par les tutelles rendant son utilisation délicate. L’échographie endocoronaire (IVUS) et l’imagerie par cohérence optique (OCT) sont les deux systèmes actuellement disponibles. Schématiquement les renseignements sont plus pertinents avec l’IVUS pour analyser les différentes composantes de la paroi artérielle coronaire, alors que l’analyse endoluminale se fait préférentiellement par l’OCT en raison de sa meilleure résolution temporelle (figure 2).   Figure 2. Imagerie par OCT d’une lésion coronaire athéromateuse avec composante lipidique importante (étoile) et présence d’une rupture de plaque (flèche). Cette dernière technologie, encore très jeune, mérite encore d’être précisée dans son interprétation car les données comparatives sont encore limitées par rapport à ce qui est connu et admis avec l’IVUS. Les utilisateurs se doivent d’acquérir une nouvelle sémiologie radiologique pour éviter des erreurs d’interprétation. La technologie de ces deux types d’imagerie continue d’évoluer avec du matériel plus performant, permettant par exemple d’obtenir une analyse tridimensionnelle des vaisseaux en OCT. Les bonnes indications du scanner cardiaque D’après la communication de T. HOVASSE, Massy Après avoir suscité un vif engouement, cet examen tomodensitométrique  voit ses indications mieux recentrées, comme en attestent les dernières recommandations européennes. Ainsi, si sa place est limitée dans l’approche diagnostique de la maladie coronaire, il peut être utile, grâce à sa résolution, dans le contrôle de la perméabilité d’une endoprothèse implantée dans un vaisseau d’au moins 3 mm, comme dans la surveillance d’un stenting du tronc commun ou d’une artère interventriculaire antérieure proximale (figure 3).   Figure 3. Contrôle par scanner coronaire d’un stent implanté dans l’artère ventriculaire antérieure proximale. De même, il trouve une place de choix avant un contrôle angiographique de pontages coronaires, permettant de raccourcir la procédure avec un intérêt en termes de doses de radiation et de produit de contraste notamment. Le scanner est aussi très utile dans l’angioplastie des occlusions coronaires chroniques permettant de visualiser le vaisseau occlus (longueur du segment occlus, tortuosités, calcifications, relation avec les collatérales, etc.), et ainsi augmenter le taux de succès. Dans les procédures non coronaires, le scanner est devenu un outil indispensable dans le sizing de la valve aortique mais aussi pour mesurer les hauteurs des ostia coronaires (figure 4). Ainsi, il est devenu le gold standard d’imagerie dans la sélection des patients avant une procédure d’implantation percutanée d’une bioprothèse aortique. Il permet, avant une procédure d’occlusion de l’auricule gauche, d’analyser au mieux une anatomie parfois complexe pas toujours bien appréhendée par l’échocardiographie.   Figure 4. Mesure de la hauteur d’un ostium coronaire par rapport à l’anneau aortique par un scanner cardiaque.  Cahier des charges avant de changer de salle d’imagerie D’après la communication de G. GIBAULT-GENTY, Le Chesnay Il est impératif d’établir un cahier des charges adapté à chaque institution et répondant à de nombreux critères. Parmi ceux-ci, il faut retenir : - la qualité de l’image et les doses de rayonnements délivrés, - l’ergonomie de la table, - l’environnement nécessaire ou souhaité (injecteur, baie d’hémodynamique, FFR intégrée, imagerie endocoronaire, rehaussement de contour de stent), - le stockage et la revue de l’imagerie, - la qualité et la disponibilité de la maintenance, - la durée des travaux, - et, bien entendu, le prix ! La visite de salles installées est une étape importante après avoir défini son cahier des charges. Une répartition des points positifs et négatifs doit se faire avec la valeur technique de l’installation, mais aussi avec les coûts d’exploitation et d’entretien, ainsi que le service après-vente. Ce cahier des charges doit être préparé de manière collégiale avec les cardiologues interventionnels, mais aussi les paramédicaux, l’ingénieur biomédical et la direction des travaux.