La nouvelle gamme de guide Kinetix™

Au début des années 1990, les guides 0,014’’ à spirale se sont imposés comme étant le support idéal pour la mise en place des systèmes de dilatation coronaire (par exemple, l’ACS Hi-Torque Floppy, Abbott Vascular). Ces guides étaient constitués d’une âme centrale en acier inoxydable recouverte sur la partie distale d’une spire faite du même métal.  Ils ont ensuite été déclinés en version hydrophile par l’adjonction d’un coating en sur leur extrémité distale. Un peu plus tard sont apparus les guides polymères (Scimed Choice PT, Boston Scientific), et en 1997 le nitinol a fait son apparition en tant qu’âme centrale pour les guides à spirale. Depuis ces années, on ne relève pas d’évolution majeure au niveau de la conception des guides si ce n’est dans la gamme des guides de CTO.  KinetixTM : le concept  Le développement de ce guide coronaire 0,014’’ est issu d’une technologie éprouvée en neurovasculaire (guide Synchro) et ce notamment dans des applications intracrâniales.    La priorité de ce concept a été donnée à la performance, la précision et la sécurité d’emploi.    L’âme centrale de la famille du Kinetix™ est constituée de nitinol. Son effilement est comparable aux guides classiques de mise en place de prothèses coronaires, à savoir un support modéré. Ce support est axé sur la facilité de mise en place des stents.  Le changement majeur se situe au niveau de la partie distale qui recouvre l’âme centrale effilée. Cet empiècement n’est plus constitué par une spire ou une gaine polymère mais par un manchon en nitinol micro découpé au laser. La longueur de ce manchon est de 18,5 cm pour 3 000 microfentes (largeur de 0,0007’’ soit 18 microns) (figure 1). Cette technologie est difficilement perceptible au niveau visuel et à peine d’un point de vue tactile.    Figure 1. Kinetix™ : apport de cette technologie  Cette technologie apporte un changement de réponse à la transmission des mouvements rotatifs du guide. Le transfert de la rotation de la partie proximale à la partie distale ne se fait plus principalement par l’âme centrale comme pour les guides existants mais par le manchon en nitinol (partie externe du guide). Ceci permet d’améliorer la réponse au mouvement et sa précision d’orientation et ce même dans des cas extrêmes (figure 2).    Figure 2. La résilience du guide est aussi accrue ainsi que sa capacité à être reformé de nombreuses fois si nécessaire. Au niveau friction, celle-ci est idéale pour un guide non polymérique et ce que cela soit à la phase de sa mise en place ou lors de la descente du stent au niveau de la lésion.  Kinetix™ : conséquences sur la pratique   L’optimalisation à la réponse et la précision du torque (Kinetix ™ et Kinetix Plus™) fait que l’utilisation de ces guides demande un certain temps d’adaptation pour pouvoir pleinement profiter des caractéristiques de ces guides. Cette réponse torque pour torque qui permet une précision de mouvement et d’orientation du guide est plus facilement exploitée avec un torqueur et en évitant des mouvements trop rapides de twist sur le guide.  Caractéristiques générales Kinetix™  - Extrémité distale très souple (0,8 gr = floppy)  - Support du corps modéré  - Âme et manchon distal en nitinol  - Deux derniers centimètres « radio-opaques » Kinetix Plus™  - Extrémité distale souple (1,3 gr = floppy)  - Support du corps modéré  - Âme et manchon distal en nitinol  - Deux derniers centimètres « radio-opaques »  Les deux versions existent en 185 et 300 cm, droit ou J. Les versions courtes sont extensibles à l’aide de l’AddWire® (Boston Scientific). Le manchon distal des différentes versions est recouvert d’un coating hydrophile si ce n’est les derniers 1,2 cm. Il en découle d’excellentes performances de glisse tout en lui conférant un contrôle tactile accru.   Cas clinique 1 Un patient diabétique de 54 ans présente une ischémie silencieuse antérieure de 30 % de la masse ventriculaire gauche sur une tomosintigraphie myocardique.  L’examen coronarographique retrouve (figure A) une lésion complexe serrée de la bifurcation IVA moyenne-2e diagonale (type 1- 1-1) que nous décidons de dilater suite au test d’ischémie.    Figure A. La procédure est réalisée ad hoc en 6 F. La stratégie envisagée est celle d’un stenting de la branche mère et d’un stenting provisionnel sur la branche fille. Un Kinetix™ Plus™ est utilisé dans l’IVA pour profiter du support et mettre en place un stent et un Kinetix™ dans la diagonale (figure B).    Figure B. Après prédilatation au ballon des deux vaisseaux, un stent TiTAN2 (Hexacath) de 3 x 16 mm est implanté dans l’IVA et les guides sont échangés sans difficulté (passage du Kinetix Plus™ à travers la maille du stent et mise en place du Kinetix™ dans l’IVA, (figure C a) pour la réalisation d’un kissing balloon.  Le kissing est réalisé avec un ballon non compliant de 3x15 mm dans l’IVA et compliant de 2,5x15 mm dans la diagonale. Le résultat final est illustré par la figure C b.     Figure C. a : passage de la maille ; b : résultat final après kissing  Cas clinique 2  Il s’agit d’une femme de 84 ans hospitalisée pour un infarctus sans élévation du ST avec à l’examen coronarographique une lésion au niveau de la bifurcation circonflexe marginale (type 1-0-0) (figure A).    Figure A. Un guide Kinetix Plus™ est utilisé pour franchir la lésion. Compte tenu de l’âge et des comorbidités associées (en particulier une insuffisance rénale), il est décidé dans un premier temps un geste minimaliste avec implantation sans prédilatation d’un stent Biotronik® 3 x 15 mm dans l’axe circonflexe-marginale. Après l’implantation, on note une aggravation de la lésion de la circonflexe qui est désormais serrée là ou il existait une plaque jugée négligeable avant l’implantation du stent (figure B a).   On passe sans difficulté le Kinetix Plus™ à travers les mailles du stent vers la circonflexe distale et on avance un Kinetix™ à travers le stent vers la marginale et un kissing ballooesnt réalisé avec un ballon de 3x15 mm non compliant dans le stent et de 2,5x15 mm compliant à travers les mailles.    Le résultat final est montré sur la figure B b.     Figure B. a : postdilatation de la marginale ; b : résultat final.  Cas clinique 3 Mme San, âgée de 78 ans, est hospitalisée aux soins intensifs cardiologiques pour un angor de novo de repos. Elle a comme seul antécédent cardiovasculaire, une hypertension artérielle traitée depuis de nombreuses années. L’électrocardiogramme initial montre des modifications du segment ST dans le territoire latéral. Les dosages successifs de la troponine sont normaux.    La coronarographie réalisée par voie radiale droite 6 F, a révélé (figure A) : - une lésion ulcérée complexe de la circonflexe ostiale au niveau de la première marginale ;  - une plaque non sténosante du tronc commun gauche ;  - une IVA infiltrée sans lésion significative ;  - une lésion serrée du segment 2 de la coronaire droite.    Figure A. Lésion complexe de la bifurcation Cx-Mg et réseau IVA.  On décide de faire une revascularisation complète par angioplastie et on commence par la lésion responsable des symptômes : la lésion de bifurcation circonflexe.  L’angioplastie est réalisée par voie radiale droite 6 F, avec une sonde guide EBU 3,75 Launcher® (Medtronic). Un guide d’angioplastie BMW (Abbott Vascular) est positionné aisément dans la circonflexe. Étant donné le caractère angulé et ulcéré de la lésion de la première marginale, on décide de lever au ballon la lésion circonflexe puis d’utiliser en première intention un guide Pilot 50 (Abbott Vascular) pour franchir la lésion marginale. Ce guide ne franchira pas la lésion (figure B a). Le Pilot est échangé par un guide Kinetix ™ (Boston Scientific) dont la réponse au torque permet de le guider aisément et de traverser la lésion marginale. On lève la sténose marginale avec un ballon Tazuna® 2,0 mm (Terumo) (figure B b) et on procède au stenting de la lésion circonflexe avec un stent actif Promus™ Element™ (Boston) 2,75 x 16 mm.    Figure B. a : Échec de franchissement par le Pilot ; b : Franchissement de la marginale par un guide Kinetix™.  La procédure est finalisée par un kissing balloon circonflexe-marginale avec deux ballons de 2,5 mm de diamètre (figure C).     Figure C. a. Poststenting de la circonflexe ; b : Résultat final après kissing balloon. Conclusion   Ces trois cas cliniques illustrent des situations où la précision et la réponse directe des guides sont précieuses et où l’apport du Kinetix™ est appréciable : Dans le premier et le troisième cas, en raison de la complexité de la lésion. Dans le deuxième et troisième cas, en raison de l’accessibilité mais surtout de la configuration courbure/contre-courbure. Et enfin, pour les deux premiers, avec un franchissement de mailles de stent pour réaliser un kissing balloon. De plus, l’absence de revêtement hydrophile sur la partie toute distale du guide minimise les risques de passage sous une maille ou dans une dissection de la collatérale (comme dans le cas n° 1 ou la collatérale avait été dilatée avant la mise en place du stent), ou sous l’ulcération de la lésion marginale dans le troisième cas. Testé pour vous Cette rubrique vise à vous informer sur les matériels les plus récents. L’industriel choisit l’expert qui teste le matériel et la rédaction de CATH’LAB n’intervient pas sur l’information délivrée. Il ne s’agit pour autant pas d’un publi-rédactionnel, l’auteur ayant toute liberté pour s’exprimer.