Lésions complexes : de nouvelles données en faveur de XIENCE

EXCEL : un plaidoyer pour l’angioplastie des lésions du tronc commun ? L’étude EXCEL(1), présentée et publiée fin 2016, a inclus 1 905 patients atteints d’une lésion du TCG avec un score Syntax inférieur à 32 et comparant l’angioplastie avec le stent XIENCE à la chirurgie coronaire. L’hypothèse de cette étude était de démontrer la non-infériorité de l’angioplastie par rapport à la chirurgie à 3 ans sur des critères « durs » associant mortalité, infarctus et accident vasculaire cérébral. À 3 ans, l’incidence du critère primaire de jugement était de 15,4 % dans le groupe angioplastie et 14,7 % dans le groupe chirurgie, avec non-infériorité atteinte. Il s’agit ici de la première étude de large effectif et de long terme démontrant la non-infériorité de l’angioplastie sur la chirurgie dans les lésions du TCG. Dans cette étude, le bras « angioplastie » était traité avec un seul type de stent, XIENCE, validant ainsi les excellents résultats observés pour ce stent dans le contexte spécifique des lésions du TCG. À noter que l’incidence des nombreuses complications était très significativement plus élevée dans le groupe traité par chirurgie (hémorragies, transfusions, arythmies, infections et insuffisance rénale notamment). De façon intéressante, une autre étude a été publiée et présentée au même moment, l’étude NOBLE(2). Ses conclusions diffèrent de celles de l’étude EXCEL avec un échec de la non-infériorité de l’angioplastie sur la chirurgie à 5 ans. Plusieurs éléments expliquent assez facilement ces différents résultats : Différence quant au stent utilisé avec probablement un impact du XIENCE sur les meilleurs résultats. Choix hétérogène du critère de jugement qui intègre les nouvelles revascularisations dans l’étude NOBLE mais pas dans l’étude EXCEL. Or les nouvelles revascularisations représentent depuis 20 ans le « talon d’Achille » de l’angioplastie coronaire lorsqu’elle se compare à la chirurgie, que ce soit pour les lésions pluritronculaires ou les lésions du TCG. La définition des infarctus qui diffère dans les deux études, selon qu’elle inclue (EXCEL) ou non (NOBLE) les infarctus liés à la procédure. Une durée de suivi inégale entre les études EXCEL (3 ans) et NOBLE (5 ans). Quoi qu’il en soit, il semble possible de conclure à partir de ces deux études que l’angioplastie du TCG avec stent actif fait « jeu égal » avec la chirurgie coronaire sur les critères durs (mortalité, infarctus, AVC) avec simplement une probabilité supérieure de nouvelles revascularisations avec l’angioplastie. En effet, le risque de revascularisation répétée est d’environ 15 % à 3-5 ans après angioplastie du TCG versus 10 % après chirurgie coronaire, ce qui ne représente qu’un sur-risque absolu de 5 %, soit 1 patient sur 20. Seul bémol à cet enthousiasme légitime, le suivi relativement court de ces deux études (3 à 5 ans) qui ne permet peut-être pas de mettre « suffisamment » en évidence un écart entre les deux techniques et le fait que les patients du groupe chirurgie n’ont pas été traités de façon optimale avec uniquement 28 % de « double mammaire » dans EXCEL et 8 % dans NOBLE. Le cas clinique 1 illustre bien l’évolution des mentalités car ce patient aurait très probablement été opéré il y a quelques années. PRISON IV : la CTO en liberté sur parole avec XIENCE ! Pour rappel, voici quelques points clés de la prise en charge des patients présentant une CTO et que nous rencontrons tous à longueur de vacation. Tout d’abord, l’indication ne doit pas manquer d’être présente comme à chaque acte que nous réalisons d’autant plus pour ces procédures parfois complexes et associées à un taux de complications non négligeable : cherchez la viabilité ! La qualité de la coronarographie et son analyse sont également cruciales dans la réussite de la procédure. Enfin, la connaissance des techniques et du matériel dédiés requiert la présence d’un opérateur expérimenté pour les procédures les plus complexes. Tout autant que connaître ses propres limites, il est également important de bien choisir le matériel. À l’instar des ponts veineux et des petites artères, les CTO sont associées à un risque accru de resténose intrastent, aussi, il n’est plus accepté aujourd’hui de traiter ces lésions avec un BMS. Reste à choisir un DES ayant prouvé sa valeur dans le traitement de ces lésions si particulières. L’étude PRISON IV(3) est un essai randomisé qui a comparé le XIENCE (DES à l’everolimus) à l’Orsiro (DES au sirolimus, Biotronik) dans le traitement des CTO. L’étude a inclus 330 patients, avec comme critère primaire un late lumen loss à 9 mois. La non-infériorité d’Orsiro face au XIENCE n’a pas été démontrée sur ce critère (0,13 ± 0,63 mm vs 0,02 ± 0,47 ; p = 0,08). Notons que le taux de resténoses était de 8,0 % dans le groupe Orsiro et de 2,1 % dans le groupe XIENCE (p = 0,028). Ainsi, cet essai tend à démontrer que dans les CTO tous les DES ne se valent pas et que les prothèses recouvertes d’everolimus telles que le XIENCE sont à privilégier. Conclusion Avec une accumulation de résultats cliniques inégalée à ce jour, XIENCE reste la référence en matière de stents coronaires. Les propriétés mécaniques de son design MULTI-LINK jouent un rôle primordial dans le traitement des lésions complexes : excellente force radiale, résistance à la compression longitudinale, accès aux branches latérales, positionnement optimal. Par ailleurs, son polymère durable fluoré aux propriétés thromborésistantes et anti-inflammatoires(4,5) favorise une endothélialisation rapide(6), ce qui peut constituer un avantage certain, notamment dans les lésions longues de CTO. Enfin, parmi les molécules du groupe des limus, l’everolimus est aujourd’hui reconnu comme la molécule antiproliférative de choix.    Cas clinique 1  → Mr D., âgé de 73 ans, hypertendu et fumeur est adressé dans notre service pour un angor d’effort associé à une ischémie antérieure à l’échographie de stress réalisée chez son cardiologue habituel. Il a bénéficié d’une coronarographie par voie radiale droite sans administration d’antiplaquettaire autre que l’aspirine qu’il prenait au long cours pour des lésions modérées d’artériopathie périphérique. La coronarographie met en évidence une lésion isolée du TCG de type Medina 1.1.1 responsable des symptômes et de l’ischémie identifiée (photo 1). Chez ce patient stable et non pré-traité par une bithérapie antiplaquettaire, il est évidemment décidé de ne pas réaliser d’angioplastie ad-hoc afin de permettre une discussion médico-chirurgicale avec la Heart Team. Photo 1. Compte tenu du caractère isolé de la lésion du TCG, il est décidé de réaliser une angioplastie quelques jours plus tard avec « pré-traitement » par 600 mgde clopidogrel. Sur cette lésion de type 1.1.1, et bien que notre préférence aille en général à la technique « 1 stent », il est décidé de réaliser cette angio-plastie de bifurcation du tronc commun distal par une technique de type « TAP » (T and Protrusion) à « 2 stents ». Un abord par voie radiale droite est réalisé (6 F), avec un guide JL 3,5 (Cordis) puis deux guides BMW qui sont introduits dans l’IVA et la Cx. Un premier stent XIENCE est implanté dans l’IVA et le TCG. Après un POT dans le TCG, celui-ci sera refranchi par un guide dans la circonflexe. Un ballon est utilisé pour ouvrir la maille du stent tronc-IVA vers la circonflexe, puis le TAP sera réalisé avec implantation d’un second stent dans la Cx ostiale avec une protrusion minime dans le TCG. Enfin, un kissing final est réalisé. Le résultat final était tout à fait satisfaisant et le patient sortira 2 jours plus tard avec un traitement antiplaquettaire a priori de 12 mois, à savoir une bithérapie par aspirine et clopidogrel s’il le tolère bien. Malgré la présentation clinique stable et l’utilisation d’un stent actif de dernière génération, dont la sécurité est excellente, la durée de 12 mois a été décidée de façon empirique du fait de l’angioplastie du TCG distal à 2 stents.  Photo 2. Angioplastie du tronc commun distal par la technique du TAP.  Cas clinique 2  → Mme L. âgée de 50 ans et précédemment stentée en 2007, est admise à H11 pour un STEMI inférieur. L’angiographie coronaire témoigne d’une thrombose de stent très tardive de la CD (photo 1). Cette thrombose a été traitée par thromboaspiration, anti-GP-IIb/ IIIa puis mise en place de 2 endoprothèses actives XIENCE 3,5 x 33 mm postdilatées avec des ballons NC 3,5 mm et 4,0 mm. Le contrôle angiographique et IVUS était satisfaisant (photo 2). L’injection controlatérale a confirmé la CTO courte de l’IVA proximale collatéralisée par la CD (photo 3). Mme L. est transférée en Service de soins intensifs de cardiologie. L’évolution est marquée par la survenue d’un choc cardiogénique en rapport avec une extension au VD chez cette patiente dont la FEVG est estimée à 20 %. En dépit de ces premiers temps difficiles, l’évolution est rapidement favorable et la patiente est transférée en Service de soins de suite et réadaptation avec un gilet défibrillateur (FEVG confirmée à 20 % à la sortie). Une échocardiographie à la dobutamine est réalisée et atteste de la présence d’une viabilité dans le territoire antérieur. Il est donc décidé de tenter une recanalisation de la CTO de l’IVA dont les caractéristiques laissent penser que la procédure devrait s’avérer relativement simple : lésion courte plutôt conique, non calcifiée, sans angulation et avec un beau lit d’aval chez une patiente ne posant pas de problème d’abord et dont la fonction rénale est normale. Un double abord est réalisé : fémoral droit (4 F) afin de monter un guide JR 4 associé à un abord par une radiale droite (6 F) pour passer un EBU 3,5 offrant dans ce cas un support jugé suffisant pour une recanalisation tentée en antérograde. Un guide Miracle 3 (Asahi) franchit partiellement la CTO mais se perd dans une diagonale. Un Fielder XT-A (Asahi) est ensuite utilisé, frayant son chemin à proximité du Miracle pour réussir, à la différence de son prédécesseur, à sortir de la CTO dans l’IVA. Par sécurité, le Miracle 3 est remplacé par un BMW qui restera en place afin de protéger la diagonale bien développée. Des ballons Ryujin™ (Terumo) de 1,25, 1,5, 2,0 et 2,5 mm sont successivement utilisés pour prédilater la lésion. Un stent XIENCE 3,0 x 23 mm est ensuite mis en place. Le résultat angiographique est jugé satisfaisant (photo 4) et la patiente sort le lendemain. Une IRM myocardique réalisée quelques semaines plus tard atteste d’une bonne récupération avec une FEVG estimée à 46 % chez une patiente NYHA I ainsi libérée de son gilet défibrillateur.