Lésions massivement calcifiées : vers la fin du Rotablator® ?

L'arsenal classique pour s’attaquer à ces lésions complexes comprend les ballons non compliants, les cutting balloons, les ballons à très haute pression OPN (40 bars) et l’athérectomie rotative par Rotablator®. Le Rotablator® a permis de traiter des lésions calcifiées résistantes considérées comme intraitables et d’étendre encore plus loin le champ de l’angioplastie en facilitant le passage des ballons et des stents. Cependant, même si le taux de succès du Rotablator® est proche de 90 % et que le taux de complications est assez faible (environ 5 %), tous les angioplasticiens gardent au moins un mauvais souvenir de son utilisation, soit personnel, soit dans une présentation « Ugly PCI » de congrès. Les complications les plus fréquentes sont le slow-flow ou le no-flow, les blocs auriculoventriculaires (BAV), les dissections coronaires, la perforation coronaire ou encore le blocage d’une fraise dans la paroi de l’artère(3). Ces situations sont rares mais graves et marquent les esprits. La gestion par voie percutanée de ces complications urgentes est complexe et peut également conduire à une conversion chirurgicale. C’est probablement pour toutes ces raisons que le Rotablator® a mis du temps à intégrer tous les cathlab, même si son utilisation a augmenté ces dernières années. Un nouvel outil vient d’apparaître dans le paysage de la cardiologie interventionnelle, particulièrement bluffant. Cet outil est le SHOCKWAVE ou le ballon de lithotripsie intravasculaire (figure 1). Figure 1. Cette technique a été révélée lors des derniers congrès TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics) et de l’ESC (European Society of Cardiology) et nous avons voulu la tester sur deux de nos patients non éligibles à l’utilisation du Rotablator®. La technique Le ballon SHOCKWAVE se présente comme un ballon d’angioplastie conventionnel mais qui sera branché sur un générateur pour délivrer des ondes de choc sonores. Ces ondes de choc ont un impact sur les tissus durs, tels que le calcaire. Miniaturisés et joints à un cathéter, les émetteurs permettent une lithotripsie localisée sur le site des calcifications vasculaires. L’énergie électrique est livrée à l’émetteur, déclenchant la bulle de vapeur, qui se dilate et s’effondre, créant des ondes de choc sonores (figure 1). On a choisi un ballon de la taille de l’artère que l’on a gonflé à 4 atm sur le site à traiter. Dix ondes de choc sonore successives sont déclenchées par simple pression d’un bouton situé sur le générateur. La pression dans le ballon est ensuite augmentée à 6 atm. Soit la lésion cède, soit un autre ballon est utilisé pour la faire céder en gonflant à 12 atm. Le ballon SHOCKWAVE peut réaliser 80 ondes de chocs sonores. Il existe des ballons de 2,5, 3,0, 3,5 et 4,0 mm de diamètre et de 12 mm de longueur (figure 2). Figure 2. Les procédures Cas 1 Le premier patient est un homme de 70 ans avec des antécédents de plastie mitrale adressé dans notre centre suite à un stent non déployé sur la CDS1 (photo 1, A et B). Après une tentative pour faire céder la lésion et malgré de multiples inflations à 30 bars d’un ballon Accuforce® 3,0 x 12 mm (Terumo), un OPN 2,5 x 15 mm 40 bars (Sis Medical) est inflaté 30 secondes sans succès (photo 2, A et B). On met en place un ballon SHOCKWAVE de 3,5 x 12 mm, 4 bars (photo 2 C) et on réalise comme cela est recommandé un cycle de 10 ondes de chocs sonores puis on gonfle le ballon à 6 bars. On utilise ensuite un Accuforce® 3,0 x 12 mm et la lésion cède à notre grande surprise à 16 bars. La postdilatation est ensuite réalisée avec un Accuforce® 3,75 x 20 mm, 20 bars (photo 2 D) pour un excellent résultat final (photo 3). Photo 1. A : Stent sous-déployé sur la CDS1. B : Anneau calcaire en IVUS. Photo 2. A : Accuforce® 3,0 x 12 mm à 30 atm. B : OPN 2,5 x 12 mm à 40 atm. C : Ballon de SHOCKWAVE 3,5 x 12 mm, 4 atm. D : Accuforce® 3,75 x 20 mm, 12 atm. Photo 3. Résultat final. Cas 2 Le deuxième patient a 73 ans, il est diabétique, angineux, avec une IRM de stress montrant une ischémie inférieure sur 3-4 segments. La coronarographie révèle des lésions étagées de la coronaire droite (photo 4, A et B). Après une bonne préparation par des ballons croissants de CDS1 et CDS2, le stenting est réalisé avec un Resolute™ 3,0 x 30 mm et un Resolute™ 3,5 x 38 mm, 20 bars (Medtronic ; photo 4, C et D). Puis un Ryugin™ 1,25 x 10 mm (Terumo) passe difficilement dans la CDS3 avec un GuideLiner® au contact. Ensuite, un Ryugin™ 1,5 x 20 mm, 20 bars et un Accuforce® de 2,0 x 20 mm 30 bars sont passés mais il y a persistance d’une empreinte. Photo 4. A : Incidence oblique antérieure (OAD) droite avant dilatation. B : Incidence craniale avant dilatation. C : Incidence OAD après dilatation et résultat incomplet au ballon sur CDS3. D : Incidence craniale après dilatation et résultat incomplet au ballon sur CDS3. On tente le passage avec un OPN 2,5 x 15 mm, 40 bars pendant 30 secondes mais c’est un échec avec persistance d’une empreinte sur la CDS3 (photo 5, A). On reprend le patient en mettant en place un ballon de SHOCKWAVE 2,5 x 12 mm, inflaté à 4 bars et on réalise 10 ondes de chocs sonores. On gonfle ensuite le ballon à 6 bars et la lésion cède (photo 5, B). Finalement, un BioMatrix Alpha™ 2,5 x 24 mm, 20 bars (Cordis) est implanté avec un excellent résultat final (photo 6). Photo 5. A : OPN 2,5 x 15 mm dilaté à 40 atm, persistance d’une empreinte. B : Ballon de SHOCKWAVE 2,5 x 12 mm, 6 atm, après les 10 ondes de chocs sonores. Photo 6. Résultat final après mise en place d’un BioMatrix Alpha™ 2,5 x 24 mm, 20 bars. Conclusion Les deux éléments frappants lors de l’utilisation du SHOCKWAVE sont : – sa simplicité d’utilisation (comme un ballon conventionnel) ; – le rapport efficacité/sécurité d’utilisation pour des lésions très complexes. Cette nouvelle technologie est également utilisée dans les abords iliaques difficiles lors d’un TAVI, sur les lésions périphériques et en recherche et développement sur la valve aortique. Elle repousse encore plus loin le champ de l’angioplastie et s’attaque de front au Rotablator®. Ce dernier ne sera peut-être utilisé finalement que dans les rares cas de non-franchissement de la lésion par le ballon, même si ces cas sont de plus en plus rares grâce aux différents matériels mis à notre disposition (Tornus®, Ballon Ikazuchi 1.0™, système BLIMP ou encore support de cathéter d’extension au contact des lésions).