Solution « sans chirurgie » d’une complication inhabituelle du cathétérisme par voie radiale - Embolisation directe avec thrombine d’un faux anévrisme de l’artère radiale

Observation   Il s’agit d’une patiente de 73 ans en dialyse pour une insuffisance rénale chronique, qui a été hospitalisée dans le service de cardiologie pour angor instable. Lors de son hospitalisation, elle a bénéficié d’une angioplastie avec stent actif d’une sténose subocclusive de l’artère circonflexe moyenne, par voie radiale droite. Une double antiagrégation plaquettaire a été introduite suite à l’implantation du stent actif coronaire ; ce traitement se rajoute à une anticoagulation (AVK) déjà présente pour des TVP récidivantes et de l’ACFA. Cette patiente a eu des suites simples et elle est sortie à J2 post-angioplastie. Une semaine après son hospitalisation, elle a été admise dans le service des urgences pour douleur aiguë de son avant-bras droit avec l’apparition d’un hématome spontané. À l’admission aux urgences, la patiente était stable hémodynamiquement (PA : 160/90, FC : 78) et le bilan a montré un INR à 1,7, les plaquettes à 266 x 103/mm3 et la CRP à 4 mg/l. Le contrôle écho-Doppler a montré la présence d’un faux anévrisme circulant au niveau de l’avant-bras droit mesurant 35 mm avec un pertuis de 2 mm. Le traitement anticoagulant a été arrêté et la patiente a bénéficié d’une compression par pansement compressif sur le faux anévrisme. Après 24 heures de compression, le faux anévrisme persistait avec une majoration de l’hématome qui était très douloureux, nécessitant l’introduction de dérivés morphiniques. Après discussion pluridisciplinaire, il a été décidé de réaliser une embolisation par voie percutanée du faux anévrisme avec thrombine.   Geste interventionnel   Une ponction directe sous repérage écho-Doppler du faux anévrisme a été réalisée avec la mise en place d’un Cathlon 18 G dans la poche circulante. Par la suite, l’injection de 5 cc de contraste sous contrôle radiographique a permis de confirmer le bon positionnement de ce Cathlon au sein du faux anévrisme. Trois cc de thrombine dense ont été injectés dans le faux anévrisme pour avoir une thrombose complète (Floseal, Micromedics, Inc. 1270 Eagan Industrial Road St. Paul, MN 55121-1385 États-Unis). L’aspect au contrôle écho-Doppler, était hyperéchogène et sans flux, les parois n’étaient plus pulsatiles. Aucun pansement compressif n’a été fait pour éviter le risque que de la thrombine puisse passer dans le versant artériel. Après 24 h, un nouveau contrôle écho-Doppler a confirmé le bon résultat de l’embolisation sans complications.   Discussion   Le Dr Campeau a rapporté en 1989 dans le Canadian Journal of Cardiology(1) la première série de 100 patients ayant bénéficié d’une coronarographie par voie radiale. Cette technique, proposée comme une alternative à la voie brachiale et/ou fémorale, a suscité à l’époque peu d’enthousiasme du fait du matériel peu adapté. L’accès radial ne comporte pas seulement un plus bas taux d’hémorragie comparé à l’accès fémoral, mais il est très confortable pour le patient car il peut déambuler presque immédiatement après le geste interventionnel en évitant 24 h d’alitement. Ces atouts ont fait que la voie radiale est devenue l’accès préféré et le plus utilisé et pas uniquement en France. Aujourd’hui, la voie radiale est utilisée de manière systématique dans notre centre pour les gestes diagnostiques et/ou thérapeutiques vasculaires périphériques (simples) des membres inférieurs, des artères rénales, des artères digestives mais aussi pour l’artère sous-clavière. L’embolisation d’un faux anévrisme avec la thrombine est un geste hors AMM ; dans notre expérience, environ 60 patients ont été traités avec cette technique pour des faux anévrismes artériels (fémoraux, huméraux, radiaux). Une seule complication est survenue avec migration du produit en intravasculaire ; cette complication a été gérée avec une thrombo-aspiration endovasculaire. Le seul critère d’exclusion retenu est le collet supérieur à 4 mm. Pour les centres qui débutent avec cette technique, il est conseillé d’emboliser avec un ballon de protection en face du pertuis, qui minimise le risque de migration de la trombine. Il est formellement proscrit de faire un pansement compressif après injection de thrombine. Le patient ne doit pas se lever pendant au moins 6 h. En conclusion, l’embolisation d’un faux anévrisme à la thrombine reste un geste simple et sûr pour les patients, surtout pour ceux qui sont anticoagulés. L’opérateur doit avoir une bonne expérience avec l’écho-Doppler pour obtenir des résultats satisfaisants avec un risque contrôlé. Contrôle du positionnement correct du cathlon dans le faux anévrisme par injection de produit de contraste.