La compresse hémostatique Axiostat®

Cependant, dans de nombreuses études, il est noté que l’utilisation de ces SFP ne montrait aucune supériorité sur la compression manuelle. S.S. Upponi et son équipe ont démontré qu’il n’y avait pas de différence entre les deux techniques en termes de complications(3). L’avantage des systèmes de fermeture percutanée était ainsi une reprise plus rapide de la marche. Ces résultats ont été confirmés par l’étude d’E. Nikolsky qui a observé un taux de complications au niveau du point de ponction significativement plus faible dans le groupe compression manuelle comparé aux SFP(4). Au vu de ces études, le principal avantage de l’utilisation d’un système de fermeture percutanée est la diminution du temps d’hémostase et la reprise précoce de la marche. Divers dispositifs de fermeture artérielle sont actuellement disponibles sur le marché. Des systèmes actifs qui ferment le point de ponction par un clip en nitinol ou une suture par un fil, et les systèmes passifs qui déploient un plug ou un gel au niveau de l’artériotomie. Tous ces systèmes laissent du matériel au niveau de la paroi artérielle aussi bien à l’intérieur qu’à l’extérieur. Le meilleur système de fermeture est celui qui est efficace et facile à utiliser, qui permet une hémostase rapide et une ponction secondaire rapide et laisse la paroi libre de tout matériel. De plus, il ne doit pas être trop coûteux. La compresse hémostatique Axiostat® Axiostat® (Axio Biosolutions, distribuée exclusivement en France par Biotronik) est une compresse hémostatique (figure 1) initialement fabriquée pour les hémorragies lourdes de médecine militaire ou de trauma de la route. La version vasculaire vient d’arriver sur le marché français. La compresse hémostatique Axiostat® semble être une bonne alternative aux SFP. Cette compresse est constituée de chitosan, un polysaccharide composé d’une distribution aléatoire de D-glucosamine et de N-acétyl-D-glucosamine. Il est produit par une désacétylation chimique (en milieu alcalin) ou enzymatique de la chitine, le composant de l’exosquelette des arthropodes ou de l’endosquelette des céphalopodes. Le chitosan a montré son efficacité en termes d’agent hémostatique dans de nombreuses études. Dans une étude comparant l’utilisation de la compresse Axiostat® à la compresse de coton conventionnelle dans la prise en charge de traumatismes avec des blessures hémorragiques du cuir chevelu, M. Kabeer et al. ont montré une diminution significative du temps d’hémostase (4,68 ± 1,04 minutes vs 18,56 ± 5,04 minutes ; p < 0,0001) et de la perte sanguine dans le groupe Axiostat®(5). Comment fonctionne cette compresse hémostatique à base de biopolymère ? Le chitosan chargé positivement dans Axiostat® se lie aux composants sanguins chargés négativement et présente une bioadhérence. Le pansement fonctionne selon le principe de l’interaction électrostatique qui contourne le mécanisme naturel de coagulation pour créer une forte étanchéité mécanique (figure 2). Il est donc impératif d’avoir un contact entre la compresse et le sang, raison pour laquelle il est recommandé de laisser sortir quelques gouttes de sang au niveau du point de ponction. Si le chitosan n’est pas une molécule nouvelle, Axiostat® se différencie par son procédé de fabrication breveté qui joue sur la force de sa charge positive et sa structure. En effet, la structure hautement poreuse d'Axiostat® permet l’absorption rapide du plasma sanguin, ce qui conduit à l’accumulation d’érythrocytes et de plaquettes sur le site de la lésion. De plus, Axiostat® active les plaquettes et déclenche la voie de la coagulation sanguine. Ceci aboutit à la formation de la fibrine et crée un bouchon s’étendant sur tout le trajet de la ponction, arrêtant ainsi le saignement au niveau de l’artériotomie. La plaie reste fermée grâce au filet de fibrine. La compresse est sensible au pH et peut être facilement retirée à l’aide d’une solution saline. Il est donc important de ne pas retirer à sec la compresse et de bien l’humidifier avant le retrait. La compresse hémostatique Axiostat® peut être utilisée dans les ponctions fémorales et humérales, dans les sites d’accès vasculaires (hémodialyse) et pour des saignements modérés ou sévères lors d’une chirurgie conventionnelle. Cas clinique 1 Ponction fémorale Les avancées majeures dans le domaine du traitement endovasculaire, notamment du faible profil des introducteurs et des gammes complètes compatibles 4 F, rendent la compression manuelle au niveau fémoral de plus en plus praticable. Dans quelques situations, comme la ponction directe de l’artère fémorale superficielle, la ponction antérograde, ou la ponction d’une artère calcifiée, l’utilisation d’un système de fermeture percutanée peut exposer à des complications. La compresse hémostatique est une alternative intéressante permettant d’assurer une hémostase et une déambulation rapide. Un homme de 65 ans présente une claudication serrée du membre inférieur gauche avec un périmètre de marche de 50 m (Rutherford 3). Le bilan d’imagerie a mis en évidence une sténose serrée de l’artère fémorale superficielle gauche au niveau du canal de Hunter. Une ponction rétrograde de l’artère fémorale superficielle droite a été réalisée. Un introducteur de 4 F (Fortress®, Biotronik) a été mis en place et une angioplastie stenting avec du matériel compatible 4 F (Pulsar®-18 T3, Biotronik) a été réalisée. L’hémostase a été faite par une compression manuelle en utilisant une compresse hémostatique Axiostat® (figure 3). La durée de compression manuelle était de 5 minutes. La compresse hémostatique Axiostat® a été retiré 5 heures après l’intervention et le patient a repris la déambulation. Le site de ponction était indemne d’hématome, de faux anévrisme et d’ecchymose (figure 4A). Le Doppler artériel de contrôle a montré une perméabilité du site d’angioplastie et l’absence de complication au niveau du point de ponction (figure 4B). Cas clinique 2 Ponction humérale L’utilisation de la voie humérale dans le traitement endovasculaire est limitée par le diamètre de l’artère humérale qui ne permet pas la mise en place d’un système de fermeture percutané et qui rallonge le temps d’hémostase et le temps de la procédure. De nombreuses études ont évalué l’utilisation des systèmes de fermeture percutanée au niveau de l’accès huméral. T. Lupatelli et al. ont rapporté 1,25 % de thrombose de l’artère brachiale après l’utilisation d’un système de fermeture percutanée(6). De même, J.A. Alvarez-Tostado et al. ont trouvé des résultats similaires avec 2,1 % de thromboses de l’artère brachiale et 3,4 % de pseudoanévrismes(7). La compresse hémostatique Axiostat® semble être une bonne indication dans les ponctions humérales. Un patient de 68 ans, avec des antécédents d’hypertension artérielle traitée, de dyslipidémie, d’obésité (IMC = 32 kg/m2) et d’endartériectomie fémorale bilatérale présente des douleurs au repos (Rutherford 4) du membre inférieur gauche. Le Doppler artériel et l’angioscanner ont mis en évidence une occlusion de l’artère iliaque externe gauche. L’index de pression systolique est à 0,5. Une approche brachiale a été réalisée avec une ponction échoguidée rétrograde de l’artère humérale gauche. Un introducteur de 6 F x 90 cm a été utilisé. En fin de procédure, l’hémostase a été obtenue par une compression manuelle utilisant la compresse hémostatique Axiostat®. La durée de compression manuelle était de 3 minutes. Une attelle postérieure a été utilisée pour éviter les gestes de flexion du coude et la compresse hémostatique Axiostat® a été retirée le lendemain matin. Le site de ponction était indemne d’hématome, de faux anévrisme et d’ecchymose (figure 5). Le Doppler artériel de contrôle a montré une perméabilité de l’artère humérale et l’absence de complications de type faux anévrisme ou hématome. Conclusion La compresse hémostatique Axiostat® à base de chitosan est non résorbable, stérile, à usage unique et permet de diminuer le temps d’hémostase après ponction artérielle. L’avantage de cette compresse réside dans la facilité de son utilisation, la diminution du temps d’hémostase comparé à la compression manuelle classique, la possibilité de réaliser une ponction secondaire dans un délai rapide, et son faible coût. Cette compresse doit faire partie de notre arsenal en plus des systèmes de fermeture percutanée. Des études comparant sa sécurité et son efficacité à ceux des SFP sont à envisager.