Une étude à connaître qui rebat les cartes

OxVasc est une analyse prospective (2002-2017) d’un registre de population en Angleterre. Les auteurs ont aussi rapporté leur métaanalyse sur 56 études (36 prospectives, 4 essais randomisés et 15 rétrospectives, soit 13 713 patients). Le registre OxVasc a inclus 2 354 patients dont 2 178 avaient eu une imagerie carotidienne et 461 un diagnostic de sténose > 50 % ; 243 patients avaient une sténose symptomatique et 207 asymptomatique. Les patients au moment du diagnostic étaient sous statine dans 44 % des cas et AAP dans 56 % des cas. À 1 an, le traitement médical était suivi rigoureusement (statine : 89 % ; AAP : 95 % ; anti-HTA : 89 %). Le suivi médian était de 6 ans. Dix patients ont eu au cours de ce suivi une endartériectomie de leur sténose asymptomatique et 7 une endartériectomie après événement neurologique (EN). Au total, on comptait 16 EN durant le suivi, soit un risque annuel de 1,34 pour 100 personnes-années (0,77-2,18). Le risque à 5 ans d’EN était significativement plus élevé selon le degré de la sténose : chez les patients avec une sténose comprise entre 70-99 % versus 50-69 % (p < 0,0001), chez ceux avec une sténose comprise entre 80-99 % versus 60-79 % (p < 0,0001) et enfin chez les patients avec une sténose comprise entre 80- 99 % versus 50-79 % (p < 0,0001). La métaanalyse montrait que le risque annuel d’EN pour les sténoses asymptomatiques 50-99 % passait de 2,38 % avant 2000 à 0,88 % après 2010 (p < 0,0001). Cependant, quand le risque était stratifié en fonction du degré de sténose, il restait 2 à 3 fois supérieur en cas de sténose serrée (70-99 % vs 50-69 %). De manière très intéressante l’analyse montre que dans les essais randomisés, le risque neurologique était plus faible pour les sténoses asymptomatiques entre 70-99 % que dans les études de cohorte (1,93 % vs 2,81 % ; p < 0,0001) suggérant un biais de recrutement dans les essais randomisés. Discussion Bien que le traitement médical ait fait de grands progrès au cours des dernières décennies, réduisant considérablement le risque neurologique des sténoses carotidiennes asymptomatiques, le risque d’EN reste très corrélé au degré de sténose. Ce travail montre que le risque neurologique est de 15 % à 5 ans pour les lésions serrées et justifie l’utilisation du degré de sténose pour porter l’indication chirurgicale en l’absence d’autres marqueurs de risque, contrairement à ce que suggèrent les derniers essais randomisés. Sans compter que l’observance médicale, argument majeur destenants du traitement médical, est bien souvent relative chez les patients à risque. Howard DPJ et al. Lancet Neurol 2021 ; 20 : 193-202.