Un point de comparaison pour l’endovasculaire

Les interventions pour claudication sont plus fréquentes que celles pour ischémie critique. Le traitement endovasculaire, analysé dans beaucoup d’études, est le premier choix pour beaucoup dans cette indication. Cette étude propose une évaluation récente des résultats, y compris à long terme, du traitement chirurgical pour claudication avec mise en place d’une prothèse en PTFE enduite d’héparine (HB-ePTFE, Gore® Propaten®, Gore). Ce registre multicentrique (7 centres italiens) a inclus 1 916 patients traités sur 14 ans (fin en 2016) dont 485 par prothèse HB-ePTFE pour claudication. Sur l’ensemble des patients, 90 % étaient classés Rutherford 3, 13 % avaient déjà été opérés, 89 % avaient 2 axes de jambe ou plus. On comptait 41,2 % de pontages fémoropoplités (PFP) hauts, 47,6 % de PFP bas et 11,1 % de pontages distaux. Il y a eu 2 décès (IDM et pneumopathie) postopératoires, aucune amputation majeure et 4,3 % de complications majeures dont 1,4 % de thromboses précoces et 2,5 % d’hématomes et infections. Les patients avaient reçu 1 antiagrégant plaquettaire (AAP ; 28,2 %) ou 2 AAP (50,9 %) ou une anticoagulation orale (20,8 %). Le suivi médian était de 33 mois. La survie sans amputation a été de 83 % à 5 ans. Un tiers des pontages se sont occlus au cours du suivi et la perméabilité primaire était de 86 % à 1 an, 68 % à 3 ans et 58 % à 5 ans. La perméabilité primaire était meilleure pour les pontages au-dessus du genou, lorsque le lit d’aval était bon (2-3 vs 0-1) et lorsque les patients étaient sous AAP/anticoagulants. On a noté une absence de passage en ischémie critique dans 86 % des cas à 5 ans ; 80 % des pontages à 5 ans ne nécessitaient pas de ré-intervention. Conclusion Cette expérience rapporte un taux faible de complications après pontage pour claudication et un bon résultat clinique à 5 ans. On retient le taux élevé de pontages infrapoplités, ces derniers représentent la majorité des cas de thromboses. Le diamètre de 8 mm (vs 6 mm) est à privilégier et les antiagrégants plaquettaires font mieux que les anticoagulants. Cette étude rapporte de bons résultats avec la prothèse Gore® Propaten® et les données, obtenues sur une population homogène de patients claudicants, apportent des résultats informatifs par rapport aux données issues des études endovasculaires. Le taux élevé de thromboses sans reprise chirurgicale et sans impact clinique est à méditer, le traitement médical ferait-il aussi bien ?