Bicuspidie aortique : les recommandations européennes

Rétrécissement aortique    Le rétrécissement aortique calcifié (RAC) est la complication évolutive la plus fréquente de la bicuspidie(2). L’indication du remplacement valvulaire aortique (RVA) est formelle en présence d’un RAC serré symptomatique (recommandation de classe I, niveau d’évidence B). L’évaluation du caractère serré du RAC doit intégrer les différents paramètres échocardiographiques. Lorsqu’il existe une discordance entre la surface aortique et les indices dépendant du flux (gradient moyen, vélocité maximale), la recommandation d’intervention est moins formelle.  En cas de RAC serré avec gradient moyen < 40 mmHg, le RVA doit être envisagé (classe IIa) s’il existe une réserve contractile sous dobutamine. En l’absence de réserve contractile, le RVA doit être discuté au cas par cas et peut être envisagé (classe IIb). L’une des nouveautés des recommandations 2012 est la prise en compte du RAC serré avec gradient moyen inférieur à 40 mmHg et fraction d’éjection conservée. Le RVA doit être envisagé chez les patients symptomatiques seulement après s’être assuré du caractère serré du RAC, notamment en ayant éliminé les causes d’erreur de mesure de la surface.  En cas de RAC serré asymptomatique, l’indication d’intervention repose surtout sur la tolérance objective à l’épreuve d’effort et, à un degré moindre, sur la rapidité de progression ou le caractère très serré du RAC (tableau 1).      Lorsque la bicuspidie est présente chez un patient à haut risque de RVA, l’implantation d’une prothèse par cathéter (TAVI) peut être envisagée car la bicuspidie n’est plus considérée que comme une contre-indication relative(3).   Insuffisance aortique    Les indications concernant le retentissement de la fuite aortique n’ont pas été modifiés depuis 2007. Le RVA est indiqué en cas de fuite sévère si le patient asymptomatique ou s’il existe une altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche ou une dilatation ventriculaire gauche (tableau 2).     Dilatation de l’aorte ascendante    Les seuils d’indication d’intervention sur les dilatations de l’aorte thoracique ascendante ont évolué dans les recommandations 2012. En cas de bicuspidie, l’intervention est recommandée pour un diamètre maximal de l’aorte ascendante ≥ 55 mm. L’intervention n’est recommandée pour un diamètre ≥ 50 mm qu’en cas de facteur de risque associé : coarctation de aorte, HTA, antécédent familial de dissection aortique ou progression rapide (> 2 mm/an). La modification par rapport aux recommandations 2007 est justifié par la rareté des complications pariétales aortiques dans la bicuspidie(4). Lorsqu’il existe une indication chirurgicale en raison de la valvulopathie aortique, un geste associé sur l’aorte ascendante doit être envisagé si le diamètre maximum est ≥ 45 mm.    Références disponibles sur biblio@cardiologie-pratique.com