Fibrillation atriale : vers une amélioration de la prévention des AVC

Réduire le risque embolique est une priorité majeure de la prise en charge de la FA. Or, comme l’a souligné Samuel Goldhaber (Boston), les premières données du registre GARFIELD, montrent qu’environ 40 % des sujets ayant une FA et considérés comme à haut risque d’AVC ischémique ne reçoivent pas d’anticoagulants. De nombreux patients refusent ou ne prennent pas leur traitement. Toutefois, a souligné S. Goldhaber, dans près de 50 % des cas, c’est le corps médical qui évite la prescription avançant principalement le risque hémorragique, bien sûr, mais aussi le risque de chute ou encore de mauvaise observance. Par ailleurs, si de nombreux patients à haut risque thromboembolique ne sont pas anticoagulés, on constate aussi que des sujets à faible risque le sont et courent donc un risque qui n’est pas justifié.   Une mise à jour   L’European Society of Cardiology (ESC) a récemment actualisé ses recommandations en ce domaine en soulignant notamment l’importance d’évaluer de façon précise le risque embolique par le score CHADS2- DS2VASc et le risque hémorragique par le score HAS-BLED dans la décision thérapeutique. John Camm (Londres) a rappelé que le traitement antithrombotique est aujourd’hui préconisé chez tous les patients ayant une FA non valvulaire, sauf chez ceux (hommes ou femmes) qui sont à faible risque (âge < 65 ans et FA isolée, sans autres facteurs de risque) ou qui ont une contre-indication (recommandation de classe IA). La décision doit s’appuyer sur l’estimation des valeurs absolues des risques thromboembolique et hémorragique, ainsi que sur celle du bénéfice attendu pour chaque patient (recommandation de classe IA). L’évaluation du risque d’AVC dans la FA non valvulaire devrait dorénavant être faite à l’aide du score CHADS2-DS2VASc (tableau). Proche du score CHADS2, mais plus complet, il permet d’isoler avec davantage de discernement les sujets réellement à faible risque. Il comporte trois items de plus et compte ainsi 9 points contre 6 pour le score CHADS2.      Ainsi, dans les nouvelles recommandations, la seule situation où le traitement antithrombotique n’est pas préconisé est celle des patients n’ayant aucun autre facteur de risque d’AVC que leur FA, c’est-à-dire ayant un score CHADS2-DS2VASc de zéro pour les hommes ou de 1 pour les femmes (qui ont obligatoirement 1 point du fait de leur sexe) (classe IB). Dans tous les autres cas, en l’absence de contre-indication, il faut envisager un traitement antithrombotique en tenant compte du risque de complications hémorragiques et des préférences du patient : un score ≥ 2 impose un anticoagulant oral ; un score égal à 1 peut laisser une place à la discussion en fonction des souhaits du patient et du risque de complications hémorragiques. Une association aspirine-clopidogrel doit être proposée aux sujets qui refusent le traitement anticoagulant ou de l’aspirine seule selon l’appréciation du risque hémorragique. Les interventions sur l’auricule gauche, chirurgicales ou percutanées, sont réservées aux patients ayant un CHADS2-DS2VASc ≥ 2 non éligibles au traitement anticoagulant.   Une place de choix pour les nouveaux anticoagulants oraux   Mais la grande nouveauté de ces recommandations est qu’elles préconisent de privilégier les nouveaux anticoagulants oraux (NACO), considérant qu’ils ont aujourd’hui fait la preuve, comparativement aux AVK, d’une efficacité comparable et d’une sécurité d’emploi équivalente, voire supérieure, notamment en ce qui concerne les hémorragies intracrâniennes. John Camm (Londres) a souligné qu’en l’absence de comparaison directe, le choix entre les trois molécules actuellement disponibles se fera en en recherchant la meilleure adéquation entre les différentes propriétés mises en lumière dans les essais cliniques (comparaisons indirectes, profil de tolérance, résultats obtenus dans les différents sous-groupes) et les caractéristiques du patient. Le risque hémorragique (évalué par le score HAS-BLED), les antécédents de maladie coronarienne, d’AVC ou de troubles gastro-intestinaux, la fonction rénale ou encore préférence du patient pour une prise quotidienne unique, sont ainsi, selon lui des critères qui peuvent être utilisés pour orienter le choix vers telle ou telle molécule selon chaque cas particulier. Jean-Yves Le Heuzey (Paris) a présenté le nouveau score SAMe-TT2R2(1), mis au point par l’équipe de Gregory Lip, qui permettrait de prévoir un mauvais contrôle de l’INR et qui pourrait être utilisé pour identifier rapidement les sujets susceptibles ou non d’être traités par AVK. Pour conclure, il ressort aujourd’hui que : • les nouveaux anticoagulants constituent un véritable progrès dans la prise en charge de la FA ; • leurs principaux avantages sont l’absence de surveillance biologique obligatoire et le moindre risque d’hémorragie intracrânienne ; • de nombreux patients sont aujourd’hui susceptibles de recevoir ces nouveaux anticoagulants, soit d’emblée, soit en remplacement d’un AVK lorsque l’INR est mal contrôlé ; • la prudence reste de mise au moment de la prescription car certains patients ne sont pas éligibles, tels, notamment, ceux ayant une insuffisance rénale sévère ou une FA valvulaire.   D’après le symposium « New Frontiers and Treatment Paradigms for the Prevention of Atrial Fibrillation », organisé par Bayer HealthCare avec la participation de S. Goldhaber (Boston), J. Camm (Londres), W. Hacke (Heidelberg), J.-Y. Le Heuzey (Paris) et L.A. Kakkar (Londres).