Edoxaban : quoi de neuf dans la FA ?

L’essai Engage AF chez plus de 21 000 patients ayant une fibrillation atriale (FA) avait pour spécificité de comparer deux schémas posologiques d’edoxaban, 30 et 60 mg, à la warfarine, tout en ayant la possibilité de diminuer la dose d’edoxaban de moitié en cas de baisse du débit de filtration glomérulaire (30-50 ml/min), de poids ≤ 60 kg et d’utilisation d’inhibiteurs puissants de la PGp. L’étude présentée en 2013 avait montré une réduction équivalente des événements emboliques cérébraux et systémiques dans les 3 groupes de traitement ainsi qu’une réduction des événements hémorragiques et de la mortalité cardiovasculaire chez les patients traités par edoxaban.   C. Ruff a présenté une analyse préspécifiée de sous-groupe chez 6 780 patients ayant reçu une dose réduite d’edoxaban, afin d’explorer la relation entre la dose d’edoxaban, la concentration et l’activité inhibitrice du facteur Xa mesurée chez 2 865 patients, et de comparer les résultats d’efficacité et de tolérance (saignements majeurs) chez les patients traités par edoxaban versus warfarine, stratifiés en fonction de la réduction des doses. Une multiplication de la dose d’edoxaban par 4 (de 15 mg à 60 mg) était associée à une multiplication par 3 de la concentration minimale moyenne d’edoxaban et à une multiplication par 2,4 de l’activité inhibitrice moyenne du facteur Xa. La réduction de dose était associée à une réduction de la concentration minimale d’edoxaban de 29 et 35 % en moyenne et celle de l’activité anti-FXa de 25 et 20 % dans les groupes forte dose et faible dose d’edoxaban, respectivement. Malgré la réduction de l’activité anti-FXa chez les patients traités à dose réduite, l’efficacité de l’edoxaban est comparable à celle de la warfarine et le nombre d’événements hémorragiques est moindre. Les bénéfices sur le risque ischémique et hémorragique sont comparables à ceux observés chez les patients traités sans réduction de dose. Cette analyse apporte aussi des éléments rassurants en termes de risques en cas de passage d’un AVK (anti-vitamine K) à l’edoxaban.   Le maniement des anticoagulants oraux directs (AOD) est, certes, plus facile que celui des AVK, mais moins simple que celui de l’aspirine. En outre, les divers AOD présentent des différences, dont il faut tenir compte en pratique. L’étude Engage AF a le grand mérite d’avoir mis l’accent sur une stratégie de choix de la dose d’edoxaban dans l’objectif d’éviter les événements hémorragiques chez les patients à risque. Cette analyse de sous-groupe montre l’intérêt d’une telle stratégie qui permet de préserver à la fois l’efficacité du traitement et le bénéfice sur le risque hémorragique.     D’après la communication de C. Ruff (États-Unis) et J. Camm (Royaume-Uni) Symposium « Emerging options for patients with atrial fibrillation » Daiichi Sankyo ESC, Barcelone, septembre 2014