Hypertension artérielle : il est temps d’agir

Améliorer l’adhérence au traitement pour mieux contrôler   Comparativement aux essais cliniques dans lesquels la majorité des patients sont contrôlés grâce à la prise de ≥ 2 médicaments antihypertenseurs, en vie réelle moins de la moitié le sont, alors que l’expérience canadienne a montré qu’il est possible de contrôler au moins 65 % des HTA. Plusieurs raisons sont invoquées pour expliquer les mauvais résultats du contrôle tensionnel en vie réelle : l’inertie du médecin et du patient ; la mauvaise observance/adhérence des patients au traitement ; l’inefficacité des systèmes de santé. L’adhérence au traitement concerne non seulement le patient vis-à-vis de son traitement mais aussi son médecin auquel il revient d’évaluer l’observance. Récemment, dans le cadre de l’évaluation des patients candidats à la dénervation rénale, M. Burnier et coll. ont mesuré les taux plasmatiques ou urinaires des antihypertenseurs chez les patients hypertendus non contrôlés, ce qui a permis de mettre en évidence la fréquence du phénomène de « white coat adherence », en particulier chez les hommes, caractérisé par une diminution de la prise du traitement avec le temps, suivie d’une reprise à l’approche de la consultation médicale. À l’évidence, cette surveillance est impossible à réaliser en dehors des essais cliniques. Ces derniers ont bien montré que l’adhérence au traitement diminue avec le temps pour atteindre 50 % à 1 an. Il est donc crucial d’améliorer l’observance du traitement car, ce faisant, le contrôle de l’HTA augmente et le risque cardiovasculaire diminue. L’un des problèmes majeurs est le nombre de médicaments prescrits dans la mesure où l’observance est d’autant plus mauvaise que leur nombre augmente, quelle que soit la pathologie concernée. C’est dire l’intérêt des associations fixes, comme le préconisent les recommandations.   HTA difficile à traiter plutôt que résistante   La prévalence réelle des HTA vraiment résistantes au traitement est en réalité très faible. Ces formes résistantes s’inscrivent dans le cadre des HTA difficiles à traiter qui comprennent aussi les HTA apparemment résistantes. D’où la nécessité d’un bilan exhaustif visant à détecter ces HTA apparemment résistantes pour diverses raisons. Le diagnostic d’HTA résistante ne peut être posé que chez un patient prenant ≥ 3 antihypertenseurs (dont 1 diurétique) après avoir vérifié que les doses d’antihypertenseurs prescrites sont adéquates, réalisé une MAPA, recherché les facteurs de risque (apnée du sommeil, obésité, consommation de sel), arrêté les thérapeutiques potentiellement nocives (AINS, corticoïdes), évalué l’observance et recherché une cause d’HTA secondaire. Les performances européennes sont très loin d’égaler celles du Canada qui a mis en place en 1999 un programme de prise en charge de l’HTA, avec des résultats enviables : près de 65 % des hypertendus contrôlés, plus de 100 % d’augmentation des prescriptions d’antihypertenseurs, et surtout une nette progression des associations fixes ; diminution de 16 % de la mortalité par infarctus du myocarde et de 6 % par accident vasculaire cérébral. Cette expérience illustre l’intérêt des stratégies basées sur les associations thérapeutiques fixes pour améliorer le contrôle de l’HTA. Une étude prospective multicentrique randomisée inspirée par l’expérience canadienne a été mise en place en Autriche dans laquelle 840 patients hypertendus non contrôlés ont été inclus afin d’évaluer l’association fixe olmésartan/amlodipine/hydrochlorothiazide.   Les associations fixes de la famille olmésartan   De nouvelles stratégies sont développées afin de simplifier la prise en charge de l’HTA et ainsi améliorer l’efficacité et l’observance du traitement. L’ensemble des associations fixes basées sur l’olmésartan s’inscrit dans cette logique de simplification. L’efficacité de l’olmésartan sur la baisse de la PA place cette molécule parmi les plus efficaces des sartans : sa durée de vie est longue et sa tolérance meilleure que celle des IEC avec moins d’arrêts de traitement. Utilisés en monothérapie, les antihypertenseurs permettent de contrôler moins de la moitié des hypertendus, d’où la nécessité d’associer les molécules, ainsi que le préconisent les recommandations européennes en privilégiant les associations à dose fixe, en particulier les combinaisons IEC ou ARA II/inhibiteur calcique/diurétique. Récemment, une plateforme d’aide à la prescription dans l’HTA a été développée par M. Volpe et coll., permettant de choisir le traitement adéquat dans la famille olmésartan en monothérapie, bithérapie ou trithérapie, en fonction de deux catégories de critères : d’une part, le grade de l’hypertension et, d’autre part, les facteurs de risque cliniques et biologiques, ou les lésions des organes cibles. Ce type d’approche, qui pourrait s’appliquer tout aussi bien aux associations basées sur les IEC, tire sa légitimité de la nécessité de contrôler le mieux possible l’hypertension. À cet égard, l’ensemble des associations fixes basées sur l’olmésartan (± amlodipine ± hydrochlorothiazide) est parfaitement adapté.   D’après les communications de J. Redon, M. Burnier, R. Schmieder et M. Volpe Symposium « Hypertension care: it’s time to act » Daiichi Sankyo Menarini ESC, Barcelone, septembre 2014