SAFARI™ : le 1er guide préformé conçu pour le TAVI

Initialement, les guides destinés aux valvuloplasties ont été utilisés pour les TAVI ; ces guides nécessitaient d’être manuellement préformés, ce qui était peu reproductible et ils avaient tendance à perdre la forme choisie lors de la montée dans le cathéter permettant le franchissement du rétrécissement aortique (RAO). Le positionnement intraventriculaire était rarement correct d’emblée et la mise en place d’une pig tail était souvent nécessaire pour repositionner ce guide à l’apex VG. Le caractère aléatoire de la forme conduisait à rendre potentiellement agressive la zone de transition du guide avec un risque de perforation décrit à plusieurs reprises.   Technique   La mise en place du guide doit être facile en évitant les positions non apicales et les manipulations excessives qui peuvent conduire à un « enroulement » autour d’un pilier, à une trabéculation ou à des « cordages » avec le risque d’insuffisance mitrale traumatique. Le retrait partiel du guide lors de la phase de largage final des prothèses autoexpandables doit permettre de positionner l’olive distale du cathéter porteur à distance de la prothèse pour éviter de « l’accrocher » lors du largage.   Le développement d’un guide spécifique, préformé en spirale double courbe tel que le SAFARI™ permet de s’affranchir de ces risques et simplifie la procédure : le guide présente une spirale distale préformée qui garantit une répartition de la zone d’appui sans que l’on puisse craindre une angulation sur une zone de transition. Par ailleurs, les caractéristiques mécaniques de la mémoire de forme (fermeté, souplesse, compliance) sont particulièrement adaptées aux contraintes anatomiques du ventricule gauche et, dans une grande majorité de cas, le guide se positionne quasiment tout seul à l’apex lors du déploiement, à distance de l’appareil mitral. Sa souplesse lui permet de suivre la dynamique ventriculaire gauche tout en conservant un appui constant (figure 1). Figure 1. Trucs et astuces   Introduction dans le cathéter Du fait de la forme en spirale sur une longueur de 16 à 18 cm, l’introduction nécessite l’utilisation du segment de tubing fourni et idéalement l’assistance d’une aide pour les premiers centimètres. L’opérateur maintient l’introducteur transparent à l’extrémité du cathéter et l’aide fait avancer le guide, particulièrement l’extrémité spiralée. Dès que cette portion du guide est entièrement introduite, l’opérateur poursuit la montée classiquement.   Déploiement intra-VG Il convient de surveiller le cathéter intra-VG pour éviter un recul hors VG favorisé par la boucle distale préformée qui tend à une mobilisation vers l’amont. La sortie du guide se fait progressivement et le plus souvent le guide prend de lui-même une position satisfaisante (figure 2). Figure 2. Mise en place du désilet 18 F Si l’anatomie iliofémorale le requiert, il est possible d’utiliser le guide SAFARI™ pour mettre en place le gros désilet utilisé pour la procédure TAVI. Dans ce cas, le guide SAFARI™ sera monté jusque dans l’aorte descendante thoracique et déployé sous contrôle scopique, avant de monter le désilet dessus.   Rangement du guide En prévision d’une situation où le guide serait retiré, il convient de ne pas jeter le tubing court amovible car il permettra de réintroduire facilement le guide si nécessaire. Il faut veiller à ne pas le déstériliser lors du rangement du guide en s’assurant que l’extrémité rigide du guide SAFARI™ progresse dans les deux tubings (figure 3). Figure 3. En pratique    Le guide SAFARI™ (Boston Scientific) préformé en spirale est une avancée judicieuse dans la panoplie des matériels utiles aux procédures TAVI, permettant une mise en place plus facile, plus reproductible et un appui plus sécurisé dans le VG. La procédure TAVI est raccourcie du fait d’une boucle déjà formée, de l’absence de repositionnement sur une pig tail. Le déploiement de la prothèse est plus précis du fait d’un support de bonne qualité permettant un positionnement stable. Dans les cas de VG dilaté, ce qui est rare dans le RAO, le modèle à large boucle devrait être préféré afin d’éviter un enroulement du guide sur lui-même lors de l’appui. Dans notre expérience, toutes les procédures par valves autoexpandables sont réalisées de manière satisfaisante avec le guide SAFARI™, depuis sa commercialisation en 2014.