Des grands essais d’intervention au monde réel

L’étude IMPROVE-IT est une bonne illustration des difficultés de réalisation d’un essai d’intervention : difficulté de sélection et d’inclusion de patients dans les 10 jours suivant un syndrome coronarien aigu ; ampleur de l’échantillon avec 18 000 patients inclus dans 39 pays. Les patients inclus avaient signé leur accord de participation pour une durée de 2,5 ans, l’étude devant réunir pas moins de 5 250 événements cliniques pour démontrer une différence d’effet sur le critère principal de jugement (mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde, angor instable, revascularisation coronarienne ou accident vasculaire cérébral) du traitement associant simvastatine 40 mg + ézétimibe 10 mg comparativement à simvastatine 40 mg. L’étude a dû être prolongée jusqu’à 9 ans, ce qui sous-entend un nombre d’arrêts d’étude important ; toutefois plus de 10 000 patients ont terminé l’étude. Les résultats de l’étude confortent l’utilisation de la bithérapie ézétimibe/simvastatine chez des patients à très haut risque.   Traiter la dyslipidémie du diabétique de type 2 La hiérarchisation de la prise en charge des patients diabétiques dyslipidémiques place en première ligne les lipides. Toutefois, le diabète de type 2 s’accompagne d’une dyslipidémie un peu particulière, où les taux de LDL-C sont comparables à ceux de la population générale ; on note, en revanche, une hypertriglycéridémie et une baisse du HDL-C, deux fois plus souvent, ainsi qu’une augmentation des particules LDL petites et denses. Les études épidémiologiques ont clairement montré une relation étroite entre la survenue des événements et la mortalité cardiovasculaires et le taux de LDL-C. Dans la métaanalyse des CTT, chaque réduction de 1 mmol de LDL-C entraîne une diminution de la mortalité de 9 % chez le diabétique (12 % chez le non-diabétique) et ce, indépendamment des concentrations de triglycérides et de HDL-C. Ces deux derniers paramètres sont directement corrélés entre eux et à la quantité de remnants, ainsi qu’à la mortalité ; par ailleurs, le taux de triglycérides dépend de l’équilibre glycémique. La prise en charge de la dyslipidémie du diabétique passe en premier lieu par les statines, stratégie dont l’efficacité est démontrée par les résultats de l’étude CARDS conduite chez 2 800 patients diabétiques de type 2, en prévention primaire. Au-delà, deux possibilités sont offertes pour prendre en charge le risque résiduel, soit leur association au fénofibrate qui permet d’abaisser les triglycérides mais n’a pas fait la preuve d’une réduction des événements cardiovasculaires, soit leur a ssociation à l’ézétimibe. Cette dernière option, qui avait déjà montré son efficacité sur le LDL-cholestérol, vient de faire la preuve de son efficacité clinique sur la morbi-mortalité cardiovasculaire dans l’étude IMPROVE-IT, qui incluait environ 4 800 patients diabétiques et dans laquelle l’ézétimibe a réduit de 6,7 % le critère de jugement principal et de 10 % les événements « durs » (mortalité cardiovasculaire, IDM ou AVC non fatals) dans la population générale de l’étude. Dans le sous-groupe des diabétiques, les résultats apparaissent encore plus probants. Les patients de l’étude ayant des taux de LDLC relativement bas à l’entrée, ont obtenu un LDL-C très bas à la fin de l’étude, sans aucun signal sur la tolérance. De ce fait, les résultats de cette étude qui pourraient inciter à revoir la cible de LDL-C à la baisse chez les patients à haut risque. M. DEKER D’après J. Ferrières et J. Bonnet lors d’un symposium avec le concours de MSD France JESFC, 14-17 janvier 2015, Paris