L’edoxaban face à la réalité de la fibrillation atriale

Ce symposium co-présidé par J. Camm (Londres) et J. Weitz (Ontario) a été l’occasion de se focaliser sur la FA et sur la place de l’edoxaban dans cette pathologie. Les experts ont envisagé les différentes situations conduisant à utiliser ce médicament chez différentes populations de patients.   Pharmacologie de l’edoxaban et rationnel pour une seule prise par jour Le programme de développement clinique de l’edoxaban a permis de démontrer qu’une monoprise était non seulement efficace en inhibant la production de thrombine sur une période de 24 heures mais présentait également un meilleur profil de tolérance que la même dose quotidienne répartie sur 2 prises par jour. Cette sécurité d’emploi se double de sa simplicité d’utilisation avec une posologie en une prise par jour pour toutes les indications autorisées. La possibilité de diminuer la dose de moitié, si nécessaire (altération de la fonction rénale, poids ≤ 60 kg ou personne sous inhibiteurs puissants de la glycoprotéine P) était prévue d’emblée dans les protocoles des 2 études pivots (ENGAGE AF et HOKUSAI-VTE) et permet sa prescription aux patients à risque accru de saignements.   Étude ENGAGE AF-TIMI 48 Cette étude, la plus grande (21 105 patients) et la plus longue (2,8 ans) dans le domaine des AOD a permis de démontrer que l’edoxaban est non inférieur à la warfarine bien contrôlée pour la prévention des AVC et des ES. L’étude a été menée chez un large éventail de patients dont un pourcentage élevé présentait des comorbidités ou d’autres facteurs de risque d’AVC tel qu’un âge supérieur à 75 ans, des antécédents d’AVC, au total le score CHADS2 moyen était de 2,8. Le traitement par edoxaban (60 mg et une dose réduite à 30 mg chez les patients à risque accru de saignements qui représentaient près d’1/3 de la population) a démontré une efficacité comparable et une tolérance significativement supérieure, comparativement à la warfarine chez ces patients. L’adaptation de la dose d’edoxaban selon les caractéristiques cliniques des patients permet ainsi d’optimiser la balance bénéfice/risque.   Les sous-groupes L’analyse des différents sous-groupes a permis de démontrer l’efficacité et la sécurité d’emploi de l’edoxaban dans des cas particuliers. Chez les patients recevant en traitement associé à un antiplaquettaire en monothérapie, la tolérance et l’efficacité observées pendant l’essai principal ont été maintenues, de même que chez les patients naïfs aux AVK ou dans toutes les tranches d’âges et notamment les patients âgés. Chez ceux âgés de plus de 75 ans, si le risque absolu est plus grand, le bénéfice net obtenu avec edoxaban est également plus grand comparativement à la warfarine (figure), ce qui en fait une option thérapeutique particulièrement intéressante chez ces malades. Pour mieux connaître les bénéfices dans la vie réelle de l’edoxaban, un nouveau registre de vraie vie ETNAAF-EUROPE vient d’être lancé dans 12 pays européens. Réduction absolue du risque comparativement à la warfarine. Quel traitement anticoagulant, pour quels patients ? Des scores et des algorithmes décisionnels ont été mis en place dans cette pathologie pour guider le choix de la prise en charge par les médecins. L’ESC a émis des recommandations récentes pour stratifier le risque thromboembolique et le risque hémorragique. Il est important de discriminer les patients ayant un risque réellement faible et qui ne nécessitent donc pas de traitement anticoagulant (score CHA2DS2-VASc = 0). Le score HASBLED qui permet d’identifier les patients à risque élevé de saignements qui devront être suivis avec plus de précautions (HASBLED ≥ 3), n’écarte pas la possibilité d’un traitement anticoagulant oral et peut conduire à choisir la bonne posologie. Les algorithmes de traitement permettent de reconnaître les patients qui vont bénéficier d’un traitement et G. Lip a proposé un nouveau dispositif d’évaluation, le SAMe-TT2R2, qui permet d’estimer la probabilité de manque d’efficacité de la warfarine (instabilité de l’INR) (tableau).   Au total, la mise en place d’un traitement anticoagulant doit se faire en fonction de chaque patient, ceci nécessite un bilan clinique approfondi pour le caractériser (insuffisance rénale, âge, risque hémorragique, comorbidité, antécédents d’AVC) mais aussi de prendre en compte les préférences du patient (absence de contrôle sanguin, une seule prise par jour). D’après un symposium Daiichi Sankyo, ESC Congress 2015, Londres