La gestion pratique de l’intolérance musculaire aux statines

Ce score clinique tient compte de la distribution de la distribution de la douleur (symétrique, asymétrique), du délai de son apparition (< 4 semaines, 4-12 semaines, > 12 semaines), de la rapidité de la régression après l’arrêt du traitement (< 2 semaines, 2-4 semaines, > 4 semaines) et de la réapparition après réintroduction de la statine (< 4 semaines, 4-12 semaines)(1). Les CK ne doivent être dosées que chez les patients à risque majoré d’atteinte musculaire. Des myalgies avec CK normales n’éliminent pas la responsabilité des statines. Le spectre des problèmes musculaires sous statines est large. On parle de myalgies simples en présence d’un inconfort musculaire (type « grippe ») avec créatine kinase (CK) normale (courbatures, raideurs, sensibilité à la palpation, crampes à l’effort diurnes), de myopathie en cas de faiblesse musculaire avec ou sans élévation des CPK, et de myosite lorsque la biopsie ou l’IRM apporte des arguments en faveur d’une inflammation musculaire. La myonécrose traduit une élévation des CK d’intensité modérée (3 à 10 fois la limite normale supérieure – LNS), sévère (> 10 x LSN ou CK basale) à très sévère (> 50 x LSN ou CK basale)(1). La rhabdomyolyse est l’association d’une myonécrose avec une myoglobinurie  ou une insuffisance rénale aiguë (majoration de créatinine > 5 mg/l). De nombreux facteurs susceptibles de favoriser l’intolérance musculaire des statines ont été identifiés(2) parmi lesquels les fortes posologies, le sexe féminin, l’hypothyroïdie, la carence en vitamine D, les interactions médicamenteuses (certaines statines, atorvastatine et simvastatine, sont métabolisées par le cytochrome 3A4) ou alimentaires (jus de pamplemousse), un haut niveau d’activité physique, l’alcool, certaines maladies neuromusculaires… En cas d’intolérance musculaire aux statines, plusieurs attitudes peuvent être préconisées : arrêter la statine (myalgies + CK 4-10 x la normale ou CK > 4 x N sans myalgies, sauf si lien avec l’activité physique) ; réduire la posologie ; changer de statine ; associer de l’ézétimibe à une statine si un renforcement thérapeutique est nécessaire. Les atteintes musculaires sont beaucoup moins fréquentes sous ézétimibe que sous statine. Les doses alternées de statines peuvent être une solution intéressante : chez des 1 605 patients intolérants à au moins deux statines, 72 % d’entre eux ont pu reprendre une statine et 67 % en association avec une autre classe dont l’ézétimibe (33 %)(3). Pour les patients qui veulent arrêter leur traitement hypolipémiant, le régime « Portfolio » a un effet hypocholestérolémiant modeste(4) et pourrait être une alternative. Une baisse du LDL est observée chez des patients intolérants aux statines prenant de la levure de riz rouge. Mais il faut savoir que cet effet hypocholestérolémiant est dû à la monacoline k qui est analogue à la lovastatine et qu’elle partage les mêmes effets indésirables et interactions médicamenteuses potentielles que cette dernière (en fonction de la posologie utilisée). De plus, la composition en monacolines des produits sur le marché est variable et non contrôlée. Avec le soutien institutionnel de