Pourquoi réduire le LDL-cholestérol : une discussion fondée sur les preuves

Qu’apportent les résultats des récents essais sur la baisse du LDL-cholestérol ? D’après C.P. Cannon (Boston, États-Unis)   L’étude IMPROVE-IT est la première à évaluer l’efficacité en clinique de l’association ézétimibe plus simvastatine chez un grand nombre de patients (n = 18 144) à haut risque. Ainsi, les patients avec un SCA récent et qui avaient un LDL-cholestérol (LDL-C) compris entre 0,50 et 1,25 g/l (voire entre 0,50 et 1,00 g/l en cas de traitement hypolipidémiant) ont été randomisés sous ézétimibe 10 mg plus simvastatine 40 mg ou sous simvastatine 40 mg. Après un suivi d’au moins 2,5 ans, l’ézétimibe a été efficace sur le critère primaire en réduisant les événements CV (HR = 0,936 ; IC95% : 0,887- 0,988 ; p = 0,016). Cette réduction était d’autant plus marquée que la baisse du LDL-C était importante. Celle-ci a été en moyenne de 24 % à 1 an avec la cible atteinte autour de 0,53 g/l (contre 0,70 g/l avec la simvastatine seule). Enfin, cette étude a confirmé le profil de sécurité favorable de l’ézétimibe sur le long terme, avec en particulier une bonne tolérance musculaire. Au total, l’étude IMPROVE-IT réaffirme clairement que réduire le LDL-C, au moins en prévention secondaire, prévient la survenue de futurs événements CV, y compris avec un médicament dont le mécanisme d’action est différent de celui des statines.   Que peuvent nous apprendre les études mendéliennes ? D’après B.A. Ference (Detroit, États-Unis)   L’ézétimibe a été efficace chez des patients à haut risque sur les événements cliniques dans l’étude IMPROVE-IT ; mais cet hypolipidémiant est-il au moins aussi efficace qu’une statine. Une réponse vient de nous être apportée grâce à une nouvelle technique épidémiologique très prometteuse : la randomisation mendélienne, qui offre sous certaines conditions les mêmes avantages que les essais d’intervention randomisés. À partir des allèles du gène NPC1L1, pour le récepteur de l’ézétimibe, et ceux du gène HMGCR, pour le récepteur des statines, les auteurs ont construit des scores génétiques afin de randomiser naturellement les participants en 4 groupes dans un schéma factoriel 2 x 2 : référence, baisse du LDL-C médiée par les polymorphismes NPC1L1, baisse du LDL-C médiée par les polymorphismes HMGCR ou baisse du LDL-C médiée par des polymorphismes des deux gènes NPC1L1 et HMGCR. L’effet de la baisse du LDL-C par l’ézétimibe sur l’incidence des événements coronariens a été de même ampleur que celui obtenu par une statine. L’analyse des sous-groupes montre des résultats cohérents selon le sexe et selon la présence ou non d’un diabète. Des analyses complémentaires par la randomisation mendélienne ont montré que l’ézétimibe n’augmentait pas l’incidence de nouveaux cas de diabète.   Réduire les écarts dans la prise en charge thérapeutique en clinique D’après A. Gitt (Ludwigshaffen, Allemagne)   Selon les résultats du programme DYSIS en Europe et au Canada, la différence entre le LDL-C des patients à haut risque et celui des autres patients était minime, de l’ordre de 0,5 mmol/l. Si l’on considère spécifiquement l’obtention d’un LDL-C inférieur à la cible reconnue de 0,70 g/l, une grande disparité a également été constatée entre les pays : 20 % des patients en moyenne, et < 15 % pour la France. Chez les 3/4 des patients qui n’étaient pas à la cible thérapeutique, l’écart médian par rapport à la cible du LDL-C < 0,70 g/l, était en moyenne de 0,34 g/l (IQR 0,16- 0,58 g/l). Chez des patients à risque très élevé, l’obtention d’un LDL-C < 0,70 g/l n’a pu être obtenue par la statine seule que chez un tiers des patients, mais avec l’ajout de l’ézétimibe à l’atorvastatine 80 mg, plus de 60 % étaient à la cible. De même, dans DYSIS II, après un SCA, la cible de LDL-C n’était atteinte que chez un tiers des patients sous statine seule.   Mettre en place les standards thérapeutiques dans une perspective de traitement au long cours D’après P. Toth (Sterling, États-Unis)   Les preuves d’un lien entre un taux de LDL-C élevé et le risque d’événements CV futurs sont bien établies. La baisse du LDLC par un moyen thérapeutique quelconque, statines ou ézétimibe, en particulier a été montrée comme bénéfique sur l’incidence des événements CV. Ce résultat était d’autant plus favorable que la baisse du LDL-C était importante et précoce. Enfin, les polymorphismes génétiques qui entraînent une baisse très prolongée du LDLC, à l’échelle d’une vie, sont corrélés avec une réduction encore plus ample du risque d’événements CV. D’après un symposium MSD, ESC Congress 2015, Londres Sous la direction de C.P. Cannon (Boston, États-Unis) et U. Laufs (Homburg, Allemagne)