L’échographie Doppler des troncs supra-aortiques en préopératoire de pontage coronaire - Ne pas oublier les artères sous-clavières

Les pontages coronaires doivent maintenant être dans la grande majorité des cas « tout artériel » et plus précisément « tout mammaire » : les greffons artériels mammaires ont démontré une meilleure durabilité que les autres types de greffons (veines saphènes, artères radiales). Lors d’un pontage « tout mammaire », l’artère mammaire interne gauche, naissant de l’artère sous-clavière gauche, reste pédiculée et permet ainsi de revasculariser le réseau coronaire IVA et diagonal (figure 1). L’artère mammaire interne droite peut être prélevée et anastomosée sur l’artère mammaire interne gauche pédiculée pour pouvoir revasculariser le réseau Cx/Mg et CD (montage en « Y »). Dans ce cas, l’artère sousclavière gauche alimente, par l’intermédiaire des deux artères mammaires, l’ensemble du nouveau réseau ponté (figure 2). Une sténose significative à son origine compromettrait ainsi le bon fonctionnement des pontages (figure 3). Elle doit donc être impérativement dépistée lors du Doppler préopératoire. Figure 1. Angioscanner des TSA : reconstruction de la crosse aortique, artères sous-clavière gauche et mammaire interne gauche. Figure 2. Coronarographie : opacification de l’artère mammaire interne gauche revascularisant l’ensemble du réseau coronaire. Figure 3. Angioscanner thoracique : mammaire interne gauche revascularisant le réseau gauche. Coronaire droite native saine. Sténose à l’origine de l’artère sous-clavière gauche en amont de la mammaire interne. Comment dépister une sténose de l’artère sousclavière gauche en écho-Doppler ? (figure 4) Figure 4. Échographie Doppler des TSA documentant une sténose serrée de l’artère sous-clavière gauche.   Le diagnostic repose en Doppler sur un panel de signes directs ou indirects : • Les signes directs de sténose sous-clavière gauche sont : - la visualisation directe de la sténose en mode 2D, le plus souvent à son origine ; - l’enregistrement au Doppler d’une vitesse maximale sous-clavière gauche supérieure à 2 m/s. • Les signes indirects sont : - une turbulence post-sténotique traduite par une dispersion spectrale en Doppler pulsé ; - une perte de charge sur l’enregistrement Doppler pulsé des artères en aval (mammaire ou axillaire G) ; - un vol vertébral en Doppler pulsé sur l’artère vertébrale homolatérale.   En pratique   En cas de doute au Doppler ou pour confirmer le diagnostic, le bilan doit être complété par un angioscanner des TSA visualisant les artères sous-clavières. En cas de sténose sous-clavière gauche confirmée, les chirurgiens informés peuvent alors adapter leur technique opératoire pour revasculariser le patient.