Le stenting carotidien en 2016 - Cas cliniques illustrés et discussion des indications et techniques

Le taux d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques ipsilatéraux a diminué chez les patients asymptomatiques grâce à l’amélioration du traitement médical. Les études ACAS4 et ACST5 faisant référence aujourd’hui dans cette indication ont été réalisées avant l’utilisation généralisée d’un traitement médical optimal incluant les statines et les IEC. Cependant la thérapie médicale optimale ayant atteint un plateau, aujourd’hui elle reste insuffisante pour traiter les patients asymptomatiques à haut risque d’AVC ischémique (leur reconnaissance est débattue et difficile), et le traitement radical de la sténose carotidienne leur est souvent proposé.   L’angioplastie carotidienne   Son développement a débuté en 1980, au ballon seul initialement(6) suivi 15 ans après de l’implantation d’un stent carotidien d’abord sans protection cérébrale puis avec protection par ballon puis par filtre(7,8). SAPPHIRE est la première étude randomisée, prospective, multicentrique comparant l’angioplastie carotidienne avec protection par filtre et l’endartériectomie chez les patients à haut risque chirurgical. Elle a démontré la non-infériorité de l’angioplastie par rapport à l’endartériectomie chez ces patients symptomatiques et asymptomatiques à court et long terme(9,10). D’autres études(11-14) ont comparé les deux méthodes de revascularisation carotidienne avec des résultats discordants mais le plus souvent en faveur de la chirurgie chez les patients symptomatiques. Plusieurs critiques ont été formulées à l’égard de ces études dont la principale était l’inexpérience de certains angioplasticiens et l’absence de protection cérébrale systématique ou dans le cas de CAVATAS l’absence de stent. Par ailleurs, ces études (CAVATAS, EVA 3S, ICSS, SPACE)(11-14) ont souvent utilisé une technique de stenting obsolète. Néanmoins, ces études ont montré un résultat à long terme équivalent entre les deux techniques de traitement. L’étude CREST(15) est en date la plus large étude randomisée à comparer l’angioplastie carotidienne à l’endartériectomie chez des patients symptomatiques et asymptomatiques. Ses résultats confirment l’équivalence des deux méthodes de revascularisation chez les patients à faible risque chirurgical, démontrant ainsi l’importance de la courbe d’apprentissage, encore appuyé par des recommandations(16) et de la sélection des patients(24-25). La parution très récente des résultats à 10 ans de l’étude CREST(16) confirment l’équivalence à long terme de la chirurgie et du stenting carotidien chez les 2 502 patients de l’étude, qu’ils soient symptomatiques ou asymptomatiques (survenue d’un AVC ipsilatéral sur 10 ans : 6,9 % pour le stenting carotidien et 5,6 % pour la chirurgie : résultats N.S). Dans ce même numéro du New England Journal of Medicine de mars 2016, ont été publiés les résultats de l’étude randomisée ACT 1(17) comparant le stent et la chirurgie chez 1 453 patients asymptomatiques à risque normal pour la chirurgie. L’étude démontre l’équivalence des deux méthodes à 30 jours (critère primaire : décès, AVC, infarctus du myocarde) et à un an pour les AVC ipsilatéraux. Cependant, l’importance accordée à ces données dans différents cénacles est variable ; incontestablement le stenting carotidien reste très critiqué et sous-utilisé, le traitement médical ou chirurgical lui étant préféré. Par ailleurs, le stenting carotidien est inégalement réparti en Europe (très répandu en Allemagne et en Italie, rare en France et au Royaume- Uni…) et dans le monde où le remboursement du stent carotidien et de la protection carotidienne est variable. Si les recommandations récentes(18-20) tentent de clarifier la situation, la complexité des cas et la diversité du matériel d’angioplastie nécessitent avant tout une grande expérience et une connaissance précise du stenting carotidien.   Approche actuelle illustrée par 3 cas cliniques complexes   Première observation Le premier patient est un homme, 66 ans, connu pour une hypertension artérielle, un tabagisme ancien (40 PA), une angioplastie de la coronaire droite distale pour syndrome coronarien aigu en 2008, un cancer de la prostate opéré en 2012. Son traitement habituel comporte : ramipril, amlodipine, aténolol et aspirine. Il présente une dysphonie avec lésion de la corde vocale droite. Le scanner cervico-thoracique ne montrait pas d’extension locorégionale ou à distance. Face à la nécessité d’une panendoscopie avec prélèvements suivie d’une éventuelle cure chirurgicale, un contrôle cardiovasculaire préanesthésique met en évidence un athérome carotidien bilatéral sévère prédominant à gauche. Le patient nous est alors adressé pour la suite de sa prise en charge. L’angiographie sélective par voie radiale droite montre une lésion très irrégulière, avec des niches ulcératives de la carotide interne gauche responsable d’une sténose > 90 % (figure 1A) et à droite une sténose à 70 % d’aspect ulcéré, très irrégulier et hétérogène (figure 1B). Figure 1. A. Carotide gauche. B. Carotide droite. L’échographie des troncs supraaortiques montre une lésion plutôt hypoéchogène, hétérogène, de la CIG avec sténose excentrée, haute et très serrée (90 %) ainsi qu’une lésion très hétérogène fibro-calcaire et ulcérée de la CID proximale avec une sténose à 75 %. Les temps intracrâniens n’apportent pas de contre-indication. La coronarographie de contrôle réalisée dans le même temps que l’angiographie cérébrale ne montrait pas de lésion significative avec un bon résultat du stenting de la coronaire droite. Le scanner cérébral montrait plusieurs images lacunaires de la substance blanche sus-tentorielle probablement ischémique, d’âge différent chez un patient neurologiquement asymptomatique. Au vu des lésions bilatérales et d’un risque opératoire conséquent, il est décidé en accord avec le patient et le chirurgien vasculaire d’opter pour une revascularisation endovasculaire. Pour minimiser les délais avant l’endoscopie, il est décidé de réaliser l’angioplastie bilatérale en un temps opératoire (contrairement à notre pratique habituelle où nous respectons un délai de 2 à 3 semaines entre les deux angioplasties). Le patient a été informé d’éventuels risques liés à la procédure et a donné son consentement écrit. • Angioplasties de la CIG suivie de l’angioplastie de la CID Le patient était sous bithérapie (aspirine, clopidogrel) (au minimum 48 h avant la procédure). L’héparine (70 UI/kg) était administrée per-procédure, et l’atropine était administrée avant les dilatations. Un introducteur 8 F a permis l’accès fémoral droit et une sonde cathéter guide était positionnée dans la carotide commune gauche afin de traiter en premier la sténose la plus complexe et la plus sévère dont dépend l’hémisphère dominant. Mise en place d’un système de protection distal avec filtre (Filterwire ™ Boston Scientific) dans la CIG, en aval de la lésion et prédilatation avec un ballon (3,5*30 mm) au niveau de la lésion suivi d’une implantation d’un stent autoexpandable à cellules fermées et micromailles (9*30 mm) , (Roadsaver™, Terumo) impacté secondairement par un ballon 5,5*20 mm. La tolérance hémodynamique et neurologique étant satisfaisante, et après information et discussion avec le patient et l’anesthésiste durant l’intervention, on décide de procéder à la seconde angioplastie de la carotide interne droite. Positionnement du même cathéter guide HSTICK 8 F dans la carotide primitive droite. Mise en place d’un nouveau système de protection distal avec filtre (Filterwire™ Boston Scientific) dans la CID, en aval de la lésion et prédilatation de la CID avec un ballon de 5*20 mm suivi de l’implantation d’un second stent Roadsaver, Terumo (8*25 mm) dans la CID secondairement impactée avec un ballon 5,5*20 mm. Excellent résultat angiographique (figure 2) avec récupération d’une lumière satisfaisante. Couverture optimale des ulcérations. Disparition des niches résiduelles après une impaction à dilatation progressive du stent. Figure 2. A. Carotide gauche. B. Carotide droite. L’échographie Doppler des carotides à la 24e heure montrait un bon résultat des deux stents carotidiens. Il n’y a pas eu d’événements neurologiques indésirables per-procédure ou dans les 30 premiers jours. Seule une hypotension a été retrouvée dans les 48 premières heures, comme cela est fréquent dans le stenting carotidien (effets du stent autoexpandable en nitinol sur les barorécepteurs). Le scanner cérébral de contrôle ne montrait pas de nouvelles lésions. Le patient a poursuivi une bithérapie (aspirine et clopidogrel) pendant 15 jours, avant la panendoscopie. Ce cas démontre l’intérêt évident du stenting carotidien dans des situations cliniques difficiles ainsi que l’apport des nouveaux stents carotidiens pour traiter les lésions complexes à haut risque embolique : irrégulières, hypoéchogènes et ulcérées. Ces nouveaux stents à micromailles (micro-mesh) permettent la rétention de la plaque et l’absence d’extrusion de bouillie athéromateuse au travers des mailles (2 stents de ce type sont disponibles en France mais non remboursés : Roadsaver de Terumo et C Guard de Minguard Penumbra).   Deuxième observation La deuxième patiente, de 83 ans, est connue pour dyslipidémie, hypertension artérielle, insuffisance rénale chronique modérée, monoparésie légère du membre supérieur gauche séquellaire d’un AVC lacunaire du bord antérieur de la capsule interne droite avec un bilan étiologique négatif en 2003. Une endartériectomie carotide gauche est réalisée en 2012, compliquée immédiatement d’une lésion de clamp sur la carotide commune gauche (CCG) traitée dans le postopératoire par la mise en place d’un stent (figure 3). Figure 3. Resténose sévère de la CIG. Elle a présenté au cours du suivi, l’apparition de lésions carotidiennes bilatérales avec notamment une nouvelle lésion sur la carotide interne gauche en amont du stent et correspondant à une resténose tardive post-endartériectomie et une lésion de novo carotide interne droite. Le traitement habituel était bien conduit et se composait de clopidogrel, aténolol, atorvastatine, urapidil. Bien que suivi correctement, ce traitement n’a pas empêché une évolution péjorative, ce qui est un cas fréquent dans notre pratique. L’angiogramme mettait en évidence une resténose sévère de la CIG (figure 3), un stent carotide commun gauche parfaitement perméable et sans resténose et une sténose serrée calcifiée et excentrée du bulbe carotidien droit englobant la CID. L’échographie des troncs supraaortiques confirmait une lésion hétérogène calcifiée de la CID proximale avec sténose ostiale, évaluée à 80-85 %, et une lésion courte de la carotide interne gauche avec une sténose évaluée à plus de 90 %. Le stent au niveau de la carotide commune étant toujours perméable et sans resténose deux années après. Le scanner prétraitement montrait une hypodensité frontotemporale et juxta-capsulaire droite (séquelle ischémique sylvienne profonde droite). Face à un hostile neck (antécédents d’endartériectomie compliquée), l’âge de la patiente et le risque opératoire non négligeable, il a été décidé de réaliser une revascularisation par stenting endovasculaire en deux temps, en commençant par la lésion la plus serrée, la gauche. • Angioplastie de la CIG Accès fémoral droit avec un introducteur 8 F. Mise en place d’un cathéter guide 8 F. dans la CCG. Déploiement d’un filtre de protection Emboshield NAV 6 (Abbott) en aval de la lésion dans la CIG. Utilisation d’un ballon 4*15 mm pour prédilatation suivi de la mise en place d’un stent carotide à cellules ouvertes Precise 9*20 mm (Cordis) de façon contiguë au stent de la CCG. Impaction du stent CIG au niveau de la lésion avec un ballon 5*15 mm (figure 4). Figure 4. Impaction par ballon du stent CIG. • Angioplastie de la CID Elle a lieu après un intervalle de 3 semaines comme habituellement dans notre pratique (pour faciliter la surveillance neurologique et éviter la sommation des complications hémodynamiques). La procédure était réalisée en 8 F par voie fémorale droite. Après avoir déployé un filtre de protection (Filterwire™ Boston Scientific) dans la CID en aval de la lésion, nous avons positionné un stent carotide à cellules fermées, ADAPT, tapered 4-9*21 mm (Boston Scientific) au niveau de la jonction entre la CID et CCD en couvrant la lésion. Le stent a été secondairement impacté avec un ballon 4,5*15 mm. L’angiographie postdilatation montrait un bon résultat de l’angioplastie avec récupération d’une lumière satisfaisante. Les scanners cérébraux postdilatation CIG puis CID ne mettent pas en évidence de lésions nouvelles. L’échographie postdilatation confirme un bon résultat d’angioplastie de la CIG et de la CID avec un bon déploiement des stents. La patiente a poursuivi une double antiagrégation plaquettaire pour une durée d’au moins 3 mois, suivie d’une monothérapie au long cours. Aucun événement neurologique n’a été noté durant la période de suivi. Ce second cas démontre l’intérêt du stenting carotidien dans la gestion des complications de l’endartériectomie (lésions de clamp, dissections, resténose précoce ou tardive) et là encore la possibilité de traiter des lésions carotidiennes bilatérales de façon mini-invasive sur cou hostile (sans complications cicatricielles ou paralysie des nerfs crâniens).   Troisième observation Le troisième patient, âgé de 60 ans souffre d’un angor Crescendo et présente une double atteinte, coronaire (atteinte tritronculaire avec SYNTAX Score 19.5 : occlusion coronaire droite, sténose IVA et circonflexe) et carotidienne (sténose serrée de la carotide interne bilatérale). Le traitement chirurgical est resté jusqu’à ce jour le gold standard chez ces patients avec double localisation athéroscléreuse, il se fait le plus souvent après interruption des traitements antiagrégants plaquettaires et expose à un risque important d’événements coronariens. Inversement la chirurgie coronaire dans ce cas est grevée d’un taux important d’accidents cérébro-vasculaires. Chez notre patient, comme depuis longtemps dans notre pratique, nous avons opté plutôt pour une revascularisation complète en plusieurs étapes après discussion multidisciplinaire. Ce patient non diabétique peut bénéficier d’une revascularisation complète coronarienne à condition de recanaliser l’artère coronaire droite. Pour cela, dans la même séance que l’exploration angiographique par voie radiale, nous avons procédé facilement à la recanalisation de l’artère coronaire droite et à l’angioplastie de l’artère circonflexe (figure 5). Quatre semaines plus tard, par voie fémorale droite, nous avons procédé à un stenting de l’artère carotide interne droite avec mise en place d’un stent Precise (Cordis) sous protection distale (figure 6A), suivi d’une angioplastie de l’artère interventriculaire antérieure avec mise en place de 3 stents actifs pour achever la revascularisation coronaire (figure 6B). Un délai de 3 mois est habituellement respecté pour vérifier l’état des coronaires avant d’envisager une angioplastie de l’artère carotide interne gauche qui, dans ce cas, a eu lieu par voie radiale droite sous protection distale avec mise en place d’un autre stent Precise (Cordis) (figure 7). Durant les 4 mois du suivi, le patient est resté asymptomatique aussi bien sur le plan cardiaque que neurologique. Figure 5. A. Occlusion coronaire droite, résultat après angioplastie. B. Sténose circonflexe proximale, résultat après angioplastie. Figure 6. A. Sténose sévère de la carotide interne droite, résultat après angioplastie. B. Multiples sténoses de l’IVA, résultat après angioplastie. Figure 7. Stenting de la CIG. Cette dernière observation souligne les possibilités de revascularisation complète coronaire et carotidienne par angioplastie en plusieurs temps opératoires. Elles démontrent la nécessité d’une discussion multidisciplinaire pour permettre un traitement complet des patients en évitant les complications neurologiques de la chirurgie coronaire et les complications coronaires de la chirurgie carotidienne(21,22). Il faut déterminer pour chaque patient le timing idéal et l’ordre de succession des différents gestes d’angioplastie. Plus de 60 autres cas filmés de stenting carotidiens peuvent être visionnés sur la webTV gratuite : incathlab.com.   Discussion et revue   Ces trois cas illustrent parfaitement la possibilité d’apporter avec le stenting carotidien, une solution sur mesure pour chaque patient. L’étude scrupuleuse de la lésion et de ses caractéristiques, le choix de la voie d’abord (fémorale, radiale, humérale ou directe carotide), le choix du système de protection, la prédilatation, le choix du stent, la prévention et la gestion des complications hémodynamiques sont autant d’éléments déterminants à prendre en compte dans la prise en charge du patient pour un résultat optimal sans complications. Dans notre pratique de plus de 2 000 angioplasties carotidiennes sur plus de 20 ans, nos indications sont multiples. Nous considérons que le traitement radical (chirurgie ou stenting) doit être réservé aux sujets symptomatiques dont la lésion carotide est ≥ 50 % et les sujets asymptomatiques dont la lésion ≥ 80 %. Nous avons résumé sur deux tableaux les contre-indications relatives du stenting carotidien (tableau 1) et de la chirurgie carotide (tableau 2), nos préférences et nos indications selon la nature des lésions (tableau 3). Nous réservons l’angioplastie carotidienne aux patients à risque chirurgical élevé (insuffisants coronaires, insuffisants respiratoires, cou hostile, occlusion carotide controlatérale, lésion post-radiothérapie, lésions postendartériectomie) et aux patients âgés. Bien que les études aient montré un risque plus élevé du stenting carotidien pour les patients âgés, nous pensons que ceci reflète essentiellement une technique opératoire insuffisante (mauvaise connaissance du cathétérisme sélectif carotide, du stenting et de la protection carotidienne). Les patients âgés présentent souvent des lésions d’accès difficile du fait d’aortes tortueuses, athéromateuses et de siphons carotidiens sinueux. Les étapes opératoires du stenting et de la protection y sont plus complexes, pouvant allonger les temps opératoires et conduire aux complications en l’absence d’une expérience adéquate. Ces patients âgés ont souvent une instabilité tensionnelle nécessitant un encadrement en secteur de soins intensifs pour traiter les hypotensions ou hypertensions. L’hypotension chez ces patients peut être profonde et prolongée induite par un effet sur les barorécepteurs. Si l’on considère les conditions anatomiques, nous pensons que les patients avec lésion bilatérale sévère doivent être traités de préférence par stenting carotidien face au risque de lésion de clampage, de paralysie de nerfs crâniens et de double cicatrice cervicale. Cela est d’autant plus vrai si le patient présente une occlusion carotide controlatérale. En revanche, tous les patients de 65 ans et moins représentent pour nous des indications idéales à la chirurgie qui assure la sécurité et le résultat à long terme à condition d’être réalisée par des chirurgiens vasculaires expérimentés. En tout état de cause les patients symptomatiques sont des indications de chirurgie carotidienne sauf si celle-ci est contre-indiquée ou à risque, dans ce cas et à condition que la lésion soit accessible, le stenting carotidien peut être une solution s’il utilise des méthodes nouvelles de protection et de stenting (protection proximale et inversion du flux, nouveaux stents à micromailles). Il est difficile dans le cadre de cet article de discuter largement des patients asymptomatiques et des avantages et limites du traitement médical(24,25). Si les progrès du traitement médical sont incontestables dans le cas des sténoses carotidiennes asymptomatiques peu sévères, Nous retenons une indication opératoire chez tous les patients présentant une sténose > 80 % avec les mêmes indications que celles retenues précédemment du point de vue de la nature des lésions et du contexte pathologique. Les études en cours ou à venir (ACST2, CREST2) devraient permettre de déterminer la place du traitement médical bien conduit dans les lésions carotidiennes. Il est difficile de clore le sujet sans parler du matériel. Le tableau 4 résume de façon non exhaustive le matériel disponible, compliquant un peu plus l’équation existante et démontrant la nécessité d’une expérience solide. Pour conclure, on peut dire que les situations à risque nécessitent des précautions adéquates sans pour autant constituer des contre-indications absolues. D’après notre expérience, le stenting carotidien est à proscrire dans quelques circonstances : traitements antiagrégants impossibles, accès difficile ou à risque, protection cérébrale adaptée impossible, lésions très calcifiées, ou thrombotiques, ou avec ulcérations massives… En somme, toutes les lésions ne pouvant être protégées ou couvertes correctement par un stent carotidien. Les études et métaanalyses ont montré dans l’ensemble une supériorité de l’endartériectomie carotidienne dans la prévention des accidents neurologiques mineurs en période opératoire ou périopératoire, et une infériorité quant aux complications à types d’infarctus du myocarde et de paralysie des nerfs crâniens(23,24). Une équivalence a été montrée quant aux accidents neurologiques majeurs et aujourd’hui sur plus de 10 ans quant aux résultats à long terme dans la prévention des accidents neurologiques(16,25). Le débat entre la supériorité d’une procédure par rapport à l’autre n’a pas lieu d’être. Un centre de référence en revascularisation carotidienne doit exceller dans les deux techniques pour apporter la solution thérapeutique la plus adaptée à chaque lésion, à chaque patient, tout en respectant bien sûr l’hypothèse de la poursuite ou du renforcement du traitement médical bien conduit. Si les recommandations forment un support solide pour guider les indications, il nous semble primordial d’y intégrer l’expérience d’un centre à haut volume pour la tailored therapy qui doit être la norme aujourd’hui. Remerciements : Les auteurs remercient l’équipe médicale et paramédicale de la Clinique Louis Pasteur et la direction de l’établissement (Drs C. Baillet et P. Tourrand) pour leur dévouement et leur soutien. Ils rappellent la mémoire de l’excellent chirurgien vasculaire Claude Amicabile qui les a guidés ces 20 dernières années à déterminer la place du stenting carotidien.