Imagerie multimodalités

Endocardite : algorithme décisionnel en situation clinique D’après Catherine Sportouch-Dukhan, Montpellier L’endocardite infectieuse reste une maladie grave malgré l’amélioration des moyens diagnostiques et thérapeutiques. L’échocardiographie est la pierre angulaire du diagnostic avec l’apport de l’ETT, l’ETO, et désormais l’utilisation du 3D avec cependant des limites diagnostiques (figure). Certaines situations complexes nécessitent l’utilisation de techniques d’imagerie complémentaires telles que la TEP-TDM, la scintigraphie aux leucocytes marqués, le scanner cardiaque. La TEP-TDM a montré son intérêt dans le diagnostic d’endocardite sur prothèse valvulaire et fait désormais partie des critères majeurs diagnostiques dans les recommandations européennes de 2015. La TEP-TDM permet également la recherche de localisations secondaires et de la porte d’entrée. Les principales limites sont les faux positifs en rapport avec les thromboses de prothèses, l’inflammation postopératoire les 3 premiers mois, les tubes aortiques (BioGlue®) ; et les faux négatifs lors de végétations de petite taille, les valves natives ou encore lorsque les antibiotiques ont été débutés depuis plus d’une semaine. La scintigraphie aux leucocytes marqués est moins sensible mais plus spécifique, et peut être réalisée lorsque le résultat de la TEP-TDM est douteux. Le scanner cardiaque a montré son intérêt dans le diagnostic des lésions périvalvulaires (abcès, faux-anévrisme). Les situations complexes nécessitent une prise en charge spécifique multidisciplinaire (endocarditis team) regroupant cardiologues, infectiologues, chirurgiens, radiologues et médecins nucléaires. Figure. Imageries multimodalités : apport dans la prise en charge des endocardites. Le cœur droit est-il défaillant ? Évaluation préopératoire d’une valvulopathie gauche D’après Christine Selton-Suty, Nancy Comme de nombreuses cardiopathies, le cœur droit est un élément pronostique majeur dans les valvulopathies. Les valvulopathies du cœur gauche interagissent avec le cœur droit essentiellement par le biais d’une hypertension veineuse pulmonaire, donc postcapillaire par transmission passive de l’élévation des pressions de remplissage. Dans certains cas, un remodelage vasculaire peut survenir avec hypertension précapillaire. L’insuffisance tricuspide fonctionnelle intervient aussi dans le cercle vicieux qui peut conduire à une insuffisance cardiaque droite. Il est donc indispensable dans toute échographie préopératoire de valvulopathie gauche de s’intéresser à l’hémodynamique pulmonaire (estimation des pressions pulmonaires, des résistances vasculaires pulmonaires, morphologie du flux sous-pulmonaire), mais aussi bien évidemment au ventricule droit (étude de la fonction à partir des paramètres classiques, S’VD, TAPSE, fraction de raccourcissement de surface, pente de contraction isovolumique mais aussi de paramètres couplés tels que TAPSE/PAPS par exemple). L’évaluation du VD doit être multiparamétrique, avec utilisation également des techniques de 3D, de speckle tracking, voire d’évaluation à l’effort. Cependant, aucun paramètre n’est réellement prédictif de la capacité du VD à récupérer en postopératoire, et le moment optimal de la chirurgie n’est pas toujours simple à déterminer. Cardiomyopathie dilatée débutante ou adaptation cardiaque chez le sportif D’après Stéphane Cade, Montpellier Le diagnostic différentiel entre cœur d’athlète et CMD hypokinétique débutante se fait sur un faisceau d’arguments avec histoire clinique, niveau de l’athlète et une bonne connaissance de l’ECG du sportif. Chez « l’athlète vrai », endurant, le VG est classiquement modérément dilaté de façon harmonieuse sur les 4 cavités avec une fonction systolique limite basse. Au niveau diastolique, la relaxation VG est meilleure, avec parfois une « super relaxation » (E/A > 2) alors qu’elle serait plutôt altérée en cas de CMD. Pour les déformations, les valeurs diffèrent également (athlètes < -16 % vs CMD > -15 %). L’échographie d’effort permet d’apprécier la réponse adaptative du VG en visualisant sa réponse contractile avec une FEVG subnormale au repos qui retrouve rapidement une bonne contractilité. La contribution de l’IRM est indéniable dans l’avancée diagnostique, elle est le plus souvent normale chez le sportif. L’épreuve d’effort cardio-respiratoire (VO2 est indispensable avec des valeurs mesurées à plus de 140-160 % VO2 théorique, une adaptation cardiaque normale appréciée par le pouls d’O2. Il faut, à l’aide d’un algorithme précis, se donner tous les moyens d’éliminer une cardiopathie pour laquelle la poursuite d’une activité physique intense constituerait un danger. Maladie annulo ectasiante : quelle imagerie pour quelle prise en charge ? D’après Agnès Pasquet, Bruxelles Les lésions de la valve aortique et de la racine aortique sont intimement intriquées. Dans la vie courante, l’examen de dépistage repose sur l’échographie 2D de la racine aortique et les mesures faites au niveau de l’anneau, des sinus, de la jonction sino-tubulaire et de l’aorte ascendante tubulaire. Malheureusement, il existe certaines limites liées à l’échogénicité du patient, la mesure dans une seule dimension alors que les racines aortiques ne sont pas toujours circulaires. L’ETO reste l’examen de choix pour l’analyse de la valve, définir ses lésions et les possibilités de réparation. L’IRM et le scanner sont utilisés pour l’analyse de l’aorte : mesure perpendiculaire à l’axe longitudinal de l’aorte aux différents niveaux, évaluer l’étendue de l’ectasie aortique, rechercher des lésions associées (calcifications, ulcère pénétrant, coarctation, etc.). Ces données sont importantes pour planifier une chirurgie aortique, mieux définir le type d’intervention. Il existe une grande variété de procédures d’où la nécessité d’une collaboration entre cardiologue, chirurgien et radiologue pour optimiser la prise en charge du patient en fonction de l’expertise et de la pratique locale.