Valvulopathies/prothèses

Les 10 points clés des nouvelles recommandations de l’ESC D’après Jean-Luc Monin, Paris 1. Le rôle des centres experts réunissant des chirurgiens et cardiologues expérimentés en valvulopathies « Heart Team Valvulopathies », apparaît primordial dans l’optimisation de la prise en charge des patients. 2. L’algorithme de quantific tion du rétrécissement aortique (RA) met en première ligne la mesure de la Vmax/gradient moyen transaortique en l’absence d’hyperdébit, sans oublier cependant dans de nombreuses situations de recourir aux autres paramètres tels que la mesure de la surface valvulaire, du volume d’éjection systolique, du score calcique pour une évaluation précise du niveau sévérité. 3. Les indications opératoires du RA n’ont pas changé, l’élévation du gradient moyen lors de l’échographie d’effort ne fait plus partie des recommandations. 4. Le TAVI prend de plus en plus de place dans la prise en charge des patients avec RA serré symptomatique, avec des indications qui peuvent s’étendre aux patients à risque intermédiaire. 5. La plastie aortique peut être discutée dans des centres experts chez certains patients avec insuffisance aortique (IA). 6. Pas de changement des cut-off de diamètre pour la chirurgie de dilatation de l’aorte, pas de valeurs indexées précisées. 7. La valeur de diamètre télésystolique du ventricule gauche pour l’indication opératoire de l’insuffisance mitrale (IM) asymptomatique reste à 45 mm versus 40 mm dans les recommandations américaines. 8. Le MitraClip® peut être réalisé chez des patients avec IM sévère organique symptomatique récusé de chirurgie ou à haut risque opératoire (IIb C). 9. Les AOD peuvent être prescrits chez les patients en fibrillation atriale avec valvulopathies ou bioprothèses, mais restent contre-indiqués en cas de sténose mitrale moyennement serrée ou serrée, ou de prothèses valvulaires mécaniques. 10. Il ne faut pas perdre de vue les fondamentaux à savoir une évaluation précise des symptômes et de la maladie du patient, et le bénéfice attendu d’une intervention, notamment chez les patients âgés. La vraie vie selon Euro Heart Survey D’après Christophe Tribouilloy, Amiens Au total, 7 247 patients atteints de valvulopathie sévère (hors endocardite et cardiopathie congénitale) ont été inclus de manière prospective dans 28 pays sur une période de 3 mois, dont 5 219 avec valvulopathie native (figure). Le RA représente 41,2 % des valves natives, les IA 5,3 %, le RM 4,5 %, l’IM 21,3 %, les polyvalvulopathies 24,9 %, et les atteintes droites 2,7 %. Logiquement, l’échographie reste le premier examen réalisé, le scanner prend de la place avec les indications de TAVI ou IA avec dilatation de l’aorte ascendante, les épreuves de stress moins réalisées (5 %). La concordance des indications opératoires avec les recommandations (classe I) est satisfaisante pour les valvulopathies aortiques (environ 79 %), alors qu’elle est de 69 % pour les valvulopathies mitrales. Le TAVI représente 38 % des traitements du RA, les techniques percutanées mitrales 17 % des traitements de valvulopathies mitrales. Une proportion importante de patients avec indications opératoires sont très symptomatiques (NYHA III ou IV) avant l’intervention : 48 % des RA, 43 % des IM, 34 % des IA, ce qui suggère pour ces patients une prise en charge peut être trop tardive. Figure. Répartition des maladies valvulaires selon Euro Heart Survey. Échographie d’effort vs épreuve d’effort métabolique dans le RA serré asymptomatique D’après Sylvestre Maréchaux, Lille L’échocardiographie d’effort et l’épreuve cardio-pulmonaire sont des outils diagnostiques utiles en cas de difficultés pour affirmer le caractère symptomatique ou non de patients porteurs de sténose aortique serrée. La valeur prédictive négative du test d’effort est très bonne chez le sujet jeune. La performance diagnostique du test d’effort conventionnel est par contre mauvaise chez le sujet âgé où la survenue d’une dyspnée d’effort peut être d’interprétation difficile. La mise en évidence lors d’une échographie d’effort d’une altération de la fonction ventriculaire gauche est associée à la survenue d’une dyspnée lors du test d’effort. L’épreuve d’effort métabolique peut donner des informations objectives également : pic de VO2 et pouls d’O2 anormalement bas suggérant une mauvaise tolérance hémodynamique de la sténose aortique ou des anomalies évocatrices d’une atteinte respiratoire. Il faut toutefois noter qu’aucun de ces examens n’a été associé dans les études à la survenue d’événements cliniques durs dans le suivi (mortalité). Les deux examens restent cependant utiles pour dépister les faux asymptomatiques et/ou établir un suivi des patients, en fonction des pratiques de chaque centre. Discordance gradient/surface - Quelle imagerie complémentaire ? D’après Christophe Tribouilloy, Amiens En présence d’une discordance gradient-surface chez un patient atteint d’un RA à fraction d’éjection conservée, une évaluation rigoureuse comprenant une série d’étapes doit être réalisée. • Éliminer une HTA mal contrôlée lors de l’échographie. Une pression élevée peut en effet conduire à une diminution du débit et du gradient. • Éliminer une erreur de mesure de la surface valvulaire aortique ou du gradient, les erreurs les plus fréquentes étant la sous-estimation du diamètre de la chambre de chasse, ou la sous-estimation du gradient moyen en utilisant uniquement la voie apicale. • Tenir compte de la surface co porelle (BSA), particulièrement chez les patients de petite taille, pour s’assurer de l’absence de discordance entre surface < 1 cm2 et une surface indexée > 0,6 cm/m2 plutôt en faveur d’un RA moyennement serré dans ce contexte de gradient moyen < 40 mmHg. • Se méfier du phénomène de recouvrement de pression (sur-estimation du gradient Doppler échographique et de l’ITV transvalvulaire aortique comparativement au cathétérisme) chez les patients avec une petite aorte ascendante (diamètre < 30 mm). • Éliminer un RA pseudo-sévère à l’aide de l’échographie de stress à la dobutamine faible dose quand cet examen arrive à majorer le débit cardiaque. • Calculer le score calcique valvulaire aortique : un score chez l’homme > 2 000 UA et > 1 200 UA chez la femme est très en faveur d’un RA serré. • Si par scanner injecté le doute persiste, discuter la réalisation d’un cathétérisme cardiaque. Les points clés de l’évaluation per-procédure de la valve mitrale D’après Éric Brochet, Paris Le traitement percutané de l’insuffisance mitrale a connu un grand essor ces dernières années chez les patients à haut risque ou contre-indiqués à la chirurgie, avec notamment le MitraClip® chez plus de 60 000 patients dans le monde. Les procédures percutanées nécessitent un guidage échographique très précis permis par le développement des sondes matricielles ETO 3D avec présentation anatomique des structures cardiaques, analyse lésionnelle, utilisation des techniques biplan, multiplan, fusion d’image. La communication entre échocardiographistes et cardiologues interventionnels doit être optimale avec apprentissage d’un langage commun, une standardisation des plans de coupe et de l’orientation des images 3D et biplan. L’échocardiographiste « interventionnel » doit connaître les besoins spécifiques en imagerie de chaque procédure. Lors des interventions, une visualisation simultanée des images échographiques et scopiques est nécessaire à la fois pour le cardiologue interventionnel et l’échographiste. Quelle approche ETT en vue de la prise en charge percutanée des valvulopathies régurgitantes mitrale et tricuspide ? D’après Marina Dijos, Bordeaux En ce qui concerne l’insuffisance mitrale, l’avenir est à la prise en charge mini-invasive en premier lieu pour les patients fragiles ou avec comorbidités, mais également pour les patients jeunes, actifs avec une demande de reprise d’activité rapide. Les avancées dans ce domaine sont chirurgicales (plastie par mini-thoractomomie, vidéo-assistance, robot) et percutanées avec dans tous les cas la nécessité d’une sélection rigoureuse des patients en premier lieu par échographie transthoracique qui orientera vers la suite de la prise en charge. Tout comme pour la valve mitrale, il y a un véritable besoin de proposer des solutions alternatives à la chirurgie pour l’insuffisance tricuspide, en particulier pour les patients les plus fragiles, multi-opérés et développant une IT secondaire. De nombreux dispositifs sont en cours d’étude pour l’insuffisance tricuspide avec pour l’instant des résultats encourageants, mais aucune étude d’envergure n’a pour l’instant été publiée. La place de l’échographie transthoracique est là aussi fondamentale, en première ligne pour déterminer les patients potentiellement à inclure dans les études en cours. Conduite à tenir devant un gradient élevé sur prothèse valvulaire D’après P. Pibarot, Québec Différents diagnostics doivent être évoqués devant un gradient moyen élevé sur prothèse valvulaire. On parle de mismatch patient-prothèse lorsque la valve fonctionnelle est trop petite par rapport à la taille du patient, avec une surface valvulaire effective aortique indexée à < 0,85 cm2/m2 et de mismatch sévère < 0,65 cm2/m2. Chez les patients obèses, il est conseillé de baisser les valeurs cut-off à 0,70 cm2/m2 et 0,55 cm2/m2 respectivement. Un mismatch doit également être évoqué lorsque la surface valvulaire effective mesurée est < 0,3 cm2 par rapport à la valeur de référence de la prothèse, lorsque la morphologie et la mobilité des feuillets sont normales. En cas de mismatch, habituellement, l’élévation du gradient moyen est rapidement présente après le remplacement valvulaire. Plusieurs outils doivent être utilisés pour poser le diagnostic de mis- match avec en première ligne l’échocardiographie transthoracique et transœsophagienne, mais aussi le radiocinéma de valve et le scanner cardiaque, l’objectif étant d’éliminer une sténose liée à un thrombus, un pannus, une endocardite ou une dégénérescence de valve.