Le diabétique : un coronarien comme les autres ?

Particularités du coronarien diabétique : TTT antiplaquettaire et revascularisation Lors de cette plénière d’introduction de cette cuvée 2019 du congrès de la Société francophone du diabète, Thomas Cuisset a brossé un tableau exhaustif des spécificités du patient coronarien diabétique. En effet, la coronaropathie du patient diabétique est une coronaropathie particulière à plus d’un titre. D’abord dans sa localisation : elle est le plus souvent diffuse, touchant les petits vaisseaux avec des lésions complexes et calcifiées, avec une évolution rapide et un risque d’instabilité de plaque importante (plaque plus sujette à rupture et donc d’événement aigu). Ensuite, dans le taux plus élevé de complications : le patient diabétique à un taux de mortalité post-syndrome coronarien aigu (SCA) plus important, un risque de saignement sous antiagrégants plus élevé, un risque d’insuffisance rénale aigüe après injection de produit de contraste plus important et enfin un taux de resténose intra-stent ou de thrombose majoré par rapport au patient non diabétique. Ce dernier risque est lié principalement à l’hyperactivité plaquettaire des patients diabétiques. Cette hyperagrégabilité plaquettaire entraîne une moindre efficacité des thérapeutiques antiplaquettaires usuelles. Par exemple, il est bien montré que l’effet de l’aspirine prise le matin s’atténue en fin de journée dans le diabète, sans effet de l’augmentation de la dose. Une prise biquotidienne permet de diminuer cet échappement (Dillinger et al. Am Heart J 2012) et un essai clinique est en cours afin de tester cette hypothèse sur le taux d’événements cardiovasculaires de patients diabétiques coronariens. Cette résistance est également observée avec le clopidogrel. En revanche, les nouveaux antiagrégants plaquettaires ticagrelor et prasugrel semblent avoir un net intérêt dans ce contexte. En effet, les études PLATO et TRITON, comparant respectivement le ticagrelor et le prasugrel versus clopidogrel en post-SCA ont montré une plus grande efficacité de ces nouvelles molécules, particulièrement chez le diabétique, sans risque augmenté d’hémorragie. Plus encore, des résultats préliminaires de l’étude THEMIS, incluant 19 000 patients diabétiques avec coronaropathie stable sans SCA, semblent indiquer que l’association ticagrelor et aspirine diminue les événements cardiovasculaires majeurs par rapport à l’aspirine seule, ce qu’avait montré l’étude PEGASUS chez des patients avec SCA de plus d’un an. Le diabétique coronarien requiert donc un traitement antiagrégant agressif et probablement plus prolongé que chez le non-diabétique. Au-delà de l’anti-agrégation, la technique de revascularisation est importante. En effet, compte tenu de la diffusion des lésions coronaires, il est souvent de peu d’intérêt de revasculariser localement une coronaropathie chez un diabétique, le pontage aorto-coronarien semble de plus grand bénéfice. C’est ce qu’ont montré plusieurs essais conduits chez des diabétiques tritronculaires : la revascularisation chirurgicale est à chaque fois plus efficace que la revascularisation percutanée chez le diabétique, ce qui n’est pas le cas en l’absence de diabète. En conclusion, la coronaropathie du patient diabétique présente des spécificités qu’il est nécessaire de prendre en compte dans la gestion de ces patients. Cependant, au-delà des recommandations et des données de l’evidence based medicine, le choix d’une prise en charge doit d’abord être individualisé en prenant en compte des critères cliniques qui vont au-delà du diabète. Chaque patient est unique et chaque prise en charge adaptée à son propre cas. Louis Potier D’après la conférence de Thomas Cuisset (Marseille) Attention, ceci est un journal en ligne de congrès et/ou un recueil de résumés de communications de congrès dont l'objectif est de fournir des informations sur l'état actuel de la recherche ; ainsi, les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées par les autorités de santé françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique. "Publié par Diabétologie Pratique"