Avancées dans l’athérothrombose et l’insuffisance cardiaque

L’étude DAPA-HF La dapagliflozine appartient à la classe des inhibiteurs du cotransporteur sodium/glucose de type 2 (SGLT2), qui a été développée initialement pour la prise en charge du diabète de type 2. Lors des études de sécurité cardiovasculaire imposées par la FDA depuis les risques constatés avec la classe des glitazones, des bénéfices cardiovasculaires ont été observés sur la survenue et la progression de l’insuffisance cardiaque dans plusieurs études (EMPAREG, CANVAS, DECLARE). Ces résultats spectaculaires ont incité à l’initiation de l’étude DAPA-HF (Dapagliflozin And Prevention Of Adverse-outcomes In Heart Failure Trial). Cette étude multicentrique, randomisée, en double aveugle, a inclus 4 744 patients présentant une insuffisance cardiaque à FEVG altérée, randomisés entre la dapagliflozine à 10 mg/j versus placebo, en association avec un traitement médical « optimal » (figure 1). Le critère primaire combiné de jugement associait l’aggravation de l’IC (hospitalisation et/ou nécessité d’un traitement diurétique intraveineux) et les décès d’origine cardiovasculaire. Au terme d’un suivi moyen de 18,2 mois, le critère primaire est atteint chez 386 des 2 373 patients (16,3 %) sous dapagliflozine versus 502 des 2 371 patients (21,2 %) sous placebo, soit une réduction du risque relatif de 26 % (HR 0,74 ; IC95% : 0,65-0,85 ; p < 0,00001) (figure 2). Au total, 237 patients (10 %) sous dapagliflozine et 326 patients (13,7 %) sous placebo ont présenté un premier épisode de décompensation cardiaque, soit une réduction du risque relatif de 30 % sous dapagliflozine (HR 0,70 ; IC95% : 0,59-0,83 ; p < 0,00004). Concernant les décès d’origine cardiovasculaire, 227 (9,6 %) sont survenus sous dapagliflozine versus 273 (11,5 %) sous placebo soit une réduction impressionnante de 18 % du risque relatif (HR 0,82 ; IC95% : 0,69-0,98 ; p = 0,029). Les effets secondaires étaient similaires dans les deux groupes de randomisation, confortant les données antérieures sur la sécurité d’emploi de la dapagliflozine. Figure 1. Design de l’étude DAPA-HF. Figure 2. Étude DAPA-HF : critère primaire. Lors de l’AHA, il a été montré que les bénéfices obtenus par la dapagliflozine sont homogènes dans tous les sousgroupes préspécifiés, ce qui procure un large éventail d’utilisation de la dapagliflozine. Les données de l’étude DAPAHF constituent un changement de paradigme sur l’utilisation de la dapagliflozine (non disponible en France actuellement) puisque cette molécule doit à présent être considérée comme partie intégrante de la stratégie thérapeutique de l’insuffisance cardiaque, non seulement pour les patients diabétiques, mais aussi plus généralement pour l’ensemble de cette population, dont elle améliore le pronostic en association avec les traitements validés. Ces données vont entraîner une mise à jour des recommandations dans l’insuffisance cardiaque, où les nombreuses options seront exposées par des algorithmes décisionnels, permettant d’optimiser la prise en charge de ces patients à haut risque, également fragiles en raison de leur âge et des cormorbidités souvent présentes. L’étude TWILIGHT Comme on le sait, le traitement par bithérapie antiagrégante plaquettaire (BAAP) est devenu très personnalisé, tenant de la situation clinique (SCA ou angioplastie programmée), des caractéristiques cliniques des patients, à la fois en termes de risque hémorragique (évalué par le score PRECISE DAPT qui incite à une durée courte de la BAAP), et du risque ischémique (qui peut être évalué à 1 par le score DAPT, qui, lorsqu’il est supérieur à 2, incite à une prolongation de la BAAP au-delà de 12 mois). La stratégie de la monothérapie par ticagrelor après une courte durée de la BAAP avait montré des résultats prometteurs dans l’étude GLOBAL LEADERS, mais sans démontrer de supériorité, notamment en raison de limites méthodologiques et d’un cross over important à deux ans de suivi entre les deux groupes randomisés. Les résultats de l’étude TWILIGHT ont été communiqués lors du TCT. L’étude TWILIGHT (Ticagrelor with Aspirin or Alone in High-Risk Patients after Coronary Intervention), une étude randomisée en double aveugle, menée chez des patients à haut risque ischémique (plus de 2/3 de SCA) et hémorragiques (les facteurs étant souvent communs tels que l’âge, l’insuffisance rénale, etc.), ayant bénéficié d’une revascularisation par PCI (Percutaneous Coronary Intervention). Au total, 7 119 patients coronariens ont donc été randomisés entre une BAAP associant ticagrelor plus aspirine pendant 1 an, versus une BAAP pendant 3 mois, suivie d’une monothérapie par ticagrelor (figure 3). Les résultats sont particulièrement intéressants avec la BAAP de courte durée (3 mois) suivie de la monothérapie par ticagrelor pendant 9 mois, puisque cette stratégie permet une diminution des hémorragies majeures (BARC 3-5) sans augmenter le risque ischémique (figure 4). Figure 3. Design de l’étude TWILIGHT-ACS. Figure 4. Étude TWILIGHT-ACS : premiers résultats. La monothérapie par ticagrelor permet une réduction du risque relatif des hémorragies de 44 % des saignements BRAC (Bleeding Academic Research Consortium) de type 2, 3 ou 5 à un an (critère principal d’évaluation) et de 51 % du risque de saignements plus sévères (BRAC 3 ou 5). Les risques de mortalité totale, de mortalité cardiovasculaire, d’IDM ou d’AVC sont similaires dans les deux groupes. Ces résultats prometteurs ont été confortés par la communication récente lors du congrès de l’AHA qui a montré que ces données étaient homogènes quel que soit le risque ischémique des patients coronariens. Cette stratégie innovante devrait être intégrée dans les prochaines recommandations puisqu’elle permet une optimisation du rapport risques (hémorragies majeures)/bénéfices (réduction des IDM) de l’utilisation des antiagrégants plaquettaires.