L’ACC 2020 : une édition virtuelle réussie - 1re Partie

L’étude COMPASS Bénéfices cliniques nets de l’association rivaroxaban à faible dose + aspirine plus marqués chez les patients diabétiques coronariens et/ou artériopathes Les investigateurs viennent de communiquer à l’ACC et de publier simultanément dans la revue Circulation l’analyse préspécifiée de l’important sous-groupe des patients diabétiques. Pour mémoire, l’étude COMPASS a comparé l’efficacité et la sécurité d’emploi de l’association du rivaroxaban à faible dose (2,5 mg matin et soir) et de l’aspirine 100 mg à l’aspirine 100 mg en monothérapie (plus le placebo pour respecter le double aveugle) chez les patients diabétiques (ou non) en prévention secondaire. Le critère primaire d’efficacité associait l’IDM, les AVC, et les décès d’origine cardiovasculaire. Les critères secondaires étaient représentés par la mortalité totale et tous les événements cardiovasculaires majeurs (EVM) à savoir l’IDM, les AVC, les décès cardiovasculaires, et les événements ischémiques vasculaires incluant l’ischémie aigue de membre et l’amputation. Le critère de sécurité d’emploi est constitué par les hémorragies majeures selon la classification ISTH modifiée (International Society on Thrombosis and Haemostasis). L’effectif de 10 341 patients diabétiques de type 2 a donc été comparé aux 17 054 patients non diabétiques. La réduction du risque relatif (RRR) sous rivaroxaban + aspirine (n = 9 152) versus aspirine + placebo (n = 9 126) est similaire pour le critère primaire d’efficacité (HR 0,74, p = 0,002, et HR 0,77, p = 0,005 dans les deux groupes de patients avec diabète (n = 6 922) et ceux non diabétiques (n = 11 356) et sur la RRR de la mortalité totale (HR 0,81, p = 0,05 et HR 0,84, p = 0,09, respectivement). Par contre les bénéfices sont plus marqués en termes de réduction du risque absolu chez les patients diabétiques, puisque leur risque cardiovasculaire global était plus élevé à l’inclusion par rapport aux patients non diabétiques, comme retrouvés dans de nombreuses études (RRA de 2,3 % versus 1,4 % pour le critère primaire combiné ; RRA de 1,9 % versus 0,6 % pour la mortalité totale ; RRA de 2,7 % versus 1,7 % pour les EVM), avec un nombre de patients à traiter pour éviter les événements majeurs moindre chez les patients diabétiques (figure 1). Figure 1. Étude COMPASS. Le bénéfice clinique net (réduction des événements ischémiques/surcroît d’hémorragies majeures) est donc plus marqué pour les patients diabétiques (2,7 % vs 1,0 %). Conclusions de l’étude COMPASS selon le statut diabétique : les bénéfices cardiovasculaires ischémiques et le bénéfice clinique net (diminution des événements ischémiques majeurs versus augmentation des hémorragies majeures) sont plus prononcés chez les patients diabétiques inclus dans l’étude COMPASS, avec une réduction de la mortalité trois fois supérieure à celle de la population non diabétique. Malgré ces résultats positifs, la stratégie antithrombotique optimale reste à déterminer avec de nombreuses options disponibles en pratique quotidienne chez des patients à risque ischémique mais aussi hémorragique souvent difficiles à évaluer. L’étude REDUCE-IT Les bénéfices cardiovasculaires observés sous eicosapent éthyl (EPA) semblent liés à son taux sanguin circulant : les dernières données de l’étude REDUCE-IT présentées par Deepak Bhatt L’eicosapent éthyl (EPA) est un acide oméga-3 pur qui inhibe la sécrétion hépatique des particules VLDL (very low-density lipoproteins) et augmente leur clairance avec une bonne sécurité d’emploi. L’étude japonaise JELIS, menée en ouvert, avait démontré une réduction des événements cardiovasculaires majeurs (MACE) sous EPA à la dose de 1,8 gramme par jour (réparti en deux prises) sur un suivi moyen de 4,6 ans. En raison des résultats en apparence discordants sur les données des oméga-3 et le caractère ouvert de l’étude JELIS, avec une posologie spécifique aux patients japonais, l’étude REDUCE-IT, multicentrique, randomisée en double aveugle versus placebo, a donc été réalisée en comparant l’EPA à 4 grammes par jour en deux prises au placebo en complément du traitement médical optimal (TMO) chez des patients diabétiques à haut risque en prévention primaire ou en prévention secondaire (70,7 % des patients diabétiques de l’étude). Les bénéfices cardiovasculaires obtenus sur la réduction des événements ischémiques initiaux et sur les événements récurrents (figure 2) ont impressionné avec une réduction du risque relatif de 25 % et du risque absolu de 4,8 % sur le critère primaire (IDM, AVC, décès cardiovasculaires, angor instable avec hospitalisations) et soulever des interrogations, car les bénéfices ne semblent pas en relation directe avec la baisse des triglycérides (TG), mais plutôt en rapport avec des effets pléiotropes de l’EPA. Figure 2. Étude REDUCE-IT. Une analyse des bénéfices en fonction des taux sériques d’EPA des patients a donc été réalisée et retrouve une relation étroite entre les taux sériques d’EPA et les événements cardiovasculaires. Ces bénéfices sont spécifiques à l’EPA (figure 3) et les différences pharmacologiques entre l’EPA et la DHA font qu’un effet classe n’est pas applicable. Figure 3. Différences pharmacologiques entre l’EPA et la DHA. D’après Mason PR, Libby P, Bhatt DL. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2020. In press. Cette analyse complémentaire permet de mieux guider le traitement par EPA qui devrait logiquement faire partie des possibilités thérapeutiques pour nos patients diabétiques. Cardiologie Pratique : publication avancée en ligne.