Stress et maladies cardiovasculaires

Où en est-on exactement ? Le « stress » est-il responsable de certaines maladies cardiovasculaires ou de l’aggravation de leur pronostic ? Qu’est-ce que l’on appelle « stress » ? Est-il un facteur de risque cardiovasculaire au même titre que le tabagisme ou les dyslipidémies ? Comment le prendre en charge ? Doit-on le dépister systématiquement et comment ? Que doit faire le cardiologue lorsqu’il se retrouve face à un problème lié au stress chez son patient ? Nous allons tenter de répondre à toutes ces questions. Définition du stress Il existe une abondante littérature sur les relations entre psychisme et maladie coronaire. Les premiers travaux de Friedman et Rosenman en 1959 définissent un type comportemental corrélé à l’incidence des coronaropathies. Les traits essentiels de ce type A sont une grande compétitivité, une recherche permanente de réussite sociale et professionnelle, une hyperactivité avec lutte contre le temps, une agressivité et une certaine hostilité. Ce dernier facteur semble d’ailleurs être le plus prédictif d’événements coronariens. Le mécanisme serait lié à l’influence des catécholamines dont les taux sont 3 à 4 fois plus élevés chez les sujets de type A plus sensibles au « stress » que les sujets de type B (définis comme ceux qui ne présentent pas les traits du type A). Depuis, plusieurs travaux ont étudié différents facteurs psychologiques, comme la colère, l’anxiété, l’isolement social, le niveau d’éducation et leur relation avec l’insuffisance coronarienne. L’état de stress a été défini par Seylie(2) en 1974 comme une réaction non spécifique de l’organisme à une stimulation extérieure. Cependant, pour une même stimulation, chaque individu a une réponse différente sur le plan cognitif, physiologique ou comportemental. Sur le plan biologique, l’élévation des catécholamines est un facteur commun expliquant les effets cardiovasculaires négatifs : accélération de la fréquence cardiaque, poussée tensionnelle et donc risque d’ischémie et d’arythmie. Cette définition reste imprécise, mais le mot « stress » a l’avantage d’être compris par tous les patients qui acceptent plus facilement de participer à une session de gestion du stress (qu’ils considèrent comme un facteur extérieur) qu’une prise en charge « psychologique » classique. Les sessions de gestion du stress ont pour but d’apprendre aux patients à contrôler leurs réactions aux stimuli les plus stressants. La tendance actuelle est d’intégrer le « stress » dans le terme plus large de « facteurs de risque psychosociaux » dans lesquels on range l’isolement social, le stress au travail, le burn-out, la dépression, l’anxiété, l’hostilité, les attaques paniques, la personnalité de type D, le stress post-traumatique et les autres maladies mentales comme la schizophrénie. Les facteurs psychosociaux et le risque cardiovasculaire Les recommandations concernant la prévention des maladies cardiovasculaires de la Société européenne de cardiologie ont pris en compte les facteurs psychosociaux dans les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires (classe IIa)(3). Plusieurs études ont en effet démontré d’une part qu’un statut socio-économique faible, le manque de soutien social, le stress au travail ou en famille, l’hostilité, la dépression, l’anxiété et autre trouble mental contribuent au risque de développer une maladie cardiovasculaire et une aggravation du pronostic chez les patients porteurs de la maladie. Alors que l’absence de ces éléments est associée à un risque plus faible et un meilleur pronostic. On notera aussi que les facteurs de risque psychosociaux font souvent obstacle à l’observance du traitement et à l’amélioration du mode de vie. Le faible statut socio-économique est défini comme un faible niveau d’éducation, un faible revenu, l’occupation d’un emploi de faible statut ou vivant dans un quartier résidentiel pauvre. Cette situation entraîne un risque relatif (RR) de mortalité cardiovasculaire compris entre 1,3 et 2,0(4,5). Les personnes vivant seules ou le manque de soutien social sont aussi des facteurs à prendre en compte, car ils augmentent le risque de développer et de mourir prématurément d’une cardiopathie. On sait aussi que le stress aigu peut agir comme déclencheur d’un syndrome coronaire aigu (SCA). L’exposition aux catastrophes naturelles ou des événements personnels graves entraînant de fortes émotions négatives (colère ou chagrin important) sont aussi corrélés au risque de survenue d’un SCA(6). Après le décès d’une personne chère, le taux d’infarctus myocardique est multiplié par 21 pendant les 24 premières heures, diminuant régulièrement au cours des jours suivants(7). Le stress chronique au travail (durée du travail, heures supplémentaires, exigences psychologiques élevées, conflit de valeur, sentiment d’injustice et tensions professionnelles) augmente le risque d’événement cardiovasculaire chez les hommes de 1,2 -1,5. Les conditions de stress chronique dans la vie de famille augmentent aussi ce risque de 2,7-4,0(8,9). Certaines conditions de travail à risque se retrouvent plus particulièrement chez les femmes : travail en relation constante avec le public, avec des personnes en situation de détresse ; travail morcelé et interrompu, isolé ; travail répétitif, à la chaîne, avec des postures contraignantes, exigeant une station debout ; travail permanent sur écran. En outre, la reconnaissance en termes de salaire et d’évolution de carrière est moindre. Enfin, il faut considérer la lourdeur de la triple charge professionnelle, domestique et familiale, souvent dans une relative solitude. Les risques psychosociaux : charge affective, conflit de valeur, charge et organisation de travail, relations professionnelles… • La sédentarité, l’environnement des postes de bureautique (éclairement, dimensionnement du poste de travail…). • Le travail de nuit, le travail posté, les horaires atypiques et plus généralement les horaires de travail et leurs impacts sur la vie personnelle. • Les temps de travail et l’articulation temps de travail/hors temps de travail ne sont pas les mêmes chez les femmes et les hommes (fréquence plus importante de la situation de parent isolé chez les femmes)(10). La gestion des émotions est importante pour retrouver un travail, un nouveau projet de vie. La dépression et les symptômes dépressifs ont été particulièrement étudiés. Ils augmentent le risque d’événements cardiovasculaires de 1,6 et 1,9 respectivement, et peuvent aggraver son pronostic de 1,6 et 2,4 respectivement(6,11-13). La dépression et l’anxiété sont des facteurs de risque psychosociaux reconnus, en particulier pour l’insuffisance coronarienne et l’insuffisance cardiaque. Les données récentes sur leur prévalence et leurs associations avec d’autres facteurs de risque ont été évaluées dans le cadre de l’enquête EUROASPIRE IV. Au total, 7 589 patients de 24 pays européens examinés à une médiane de 1,4 an après l’hospitalisation en raison d’événements coronariens. La dépression et l’anxiété ont été évaluées à l’aide de l’échelle d’anxiété et de dépression hospitalière. Résultats : les symptômes d’anxiété (score d’anxiété et de dépression à l’hôpital ≥ 8 ont été observés chez 26,3 % des participants et étaient plus fréquents chez les femmes (39,4 %) que chez les hommes (22,1 %) et les symptômes de dépression étaient présents chez 22,4 % des patients (30,6 % des femmes et 19,8 % des hommes). Néanmoins, des antidépresseurs et des médicaments anti-anxiété ont été prescrits à seulement 2,4 % des patients à la sortie de l’hôpital, et 2,7 % et 5,0 % des patients respectivement, ont continué à les prendre lors de l’entretien. L’anxiété et la dépression étaient associées au sexe féminin, à un niveau d’éducation inférieur et à un mode de vie plus sédentaire. L’anxiété était plus fréquente dans les groupes d’âge plus jeune et les taux de dépression augmentaient avec l’âge. La dépression était associée au tabagisme, à l’obésité centrale et au diabète. Un certain nombre de changements de style de vie ont été obtenus et ont permis de réduire l’anxiété et la dépression(14). L’épuisement psychologique ou « burn-out » augmente de manière significative l’incidence d’événements cardiovasculaires (risque relatif de 21,1 % chez les femmes et 27,7 % chez les hommes). Les attaques de panique augmentent également le risque(11,14). L’anxiété est un facteur de risque indépendant pour la mortalité cardiaque après un infarctus du myocarde(15,16). Les autres maladies mentales ont aussi une influence. Des métaanalyses ont rapporté une augmentation du risque de maladie cardiovasculaire de 1,5 fois, et de 1,7 fois le risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de schizophrénie(17). À noter aussi, chez les patients atteints de trouble de stress post-traumatique, que le risque d’événement cardiovasculaire est 1,3 fois plus élevé(18). L’hostilité est un trait de personnalité, caractérisé par plusieurs affects négatifs : méfiance, rage, colère et tendance à se livrer à des agressions ou à avoir des relations sociales inadaptées. Une métaanalyse a confirmé que la colère et l’hostilité sont associées à une augmentation faible, mais significative risque d’événements cardiovasculaires(19). La personnalité de type D (en détresse) implique une tendance à ressentir un large éventail d’émotions négatives (affectivité négative) avec une inhibition de l’expression de soi par rapport à d’autres (inhibition sociale). La personnalité de type D prédit un mauvais pronostic chez les patients atteints d’insuffisance coronarienne (RR 2,2)(20). Dans la plupart des situations, les facteurs de risque psychosociaux regroupent les individus et groupes. Par exemple, les femmes et les hommes de niveau socioéconomique inférieur et/ou avec un stress chronique sont plus susceptibles d’être déprimés, hostiles et socialement isolés. L’étude INTERHEART a montré qu’un groupe de facteurs de risque psychosociaux (faible statut social, stress au travail ou dans la vie de famille et existence d’une dépression) est associé à un risque accru d’infarctus du myocarde (RR de 3,5 pour les femmes et de 2,3 pour les hommes). Le risque attribuable à la population était de 40 % chez les femmes et de 25 % chez les hommes(21). Les mécanismes qui relient les facteurs psychosociaux à l’augmentation du risque cardiovasculaire sont liés à un mode de vie malsain : tabagisme plus fréquent, alcoolisme, usage de drogues, mauvaise alimentation, absence d’activité physique et une faible adhérence aux modifications de comportement ou aux traitements(22). De plus, la dépression et/ou le stress chronique sont associés à des altérations du système nerveux autonome, dans l’axe hypothalamo-hypophysaire et dans d’autres marqueurs endocriniens, qui affectent les processus hémostatiques et inflammatoires, fonction endothéliale et perfusion myocardique. Le risque chez les patients souffrant de dépression peut également être dû en partie aux effets indésirables des antidépresseurs tricycliques(23). Dépister les facteurs psychosociaux Il faut donc rechercher ces facteurs psychosociaux chez nos patients. Leur présence permet de les utiliser comme modificateurs de risque dans la prédiction du risque cardiovasculaire, en particulier chez les individus présentant des risques SCORE proches de la décision seuil. De plus, les facteurs psychosociaux peuvent aider à identifier les obstacles possibles aux changements de style de vie et à l’observance des traitements. Des méthodes standardisées sont disponibles pour évaluer les facteurs psychosociaux soit lors d’un entretien spécifique (tableau 1), soit grâce aux questionnaires(25,26) utilisés en centres de réadaptation. On sait que l’anxiété et la dépression favorisent le développement de la maladie coronarienne et aggravent son pronostic avec une augmentation des hospitalisations, des événements cardiovasculaires et de la mortalité. Mais il faut savoir aussi qu’une dépression réactionnelle à un accident cardiaque peut survenir et le stress provoqué par la maladie elle-même ne doit pas être négligé. La dépression est responsable d’une altération de la qualité de vie et de l’observance au traitement. En rééducation cardiaque la prévalence de la dépression est de 20 % environ. Les femmes ont un niveau de dépression plus haut que les hommes. Une évaluation et une prise en charge rigoureuses sont donc recommandées. Il est important de reconnaître les symptômes de l’anxiété, de la dépression qui sont souvent masqués chez le cardiaque derrière des signes mis sur le compte de la maladie ou des traitements. Il est recommandé d’utiliser des outils comme des questionnaires remplis par le patient lui-même ; le test HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) à 14 items(24) et le test de Beck version courte à 13 items(25) sont les plus utilisés en France. L’interview structurée ou semi-structurée conduite par le médecin est moins aisément réalisable en pratique quotidienne. Ces outils de dépistage sont plus précis que l’interrogatoire par le médecin, et permettent rapidement le diagnostic. Ils servent à évaluer l’impact d’un programme de rééducation et mesurer l’évolution individuelle du patient et la prise en charge thérapeutique. Les programmes de rééducation cardiaque offrent une opportunité pour une telle évaluation et pour l’utilisation d’outils de dépistage qui peuvent être incorporés de routine dans la pratique, avec une efficience intéressante(1,3,26). La rééducation permet de suivre les patients et d’intervenir sur le style de vie ce qui est utile pour améliorer la dépression. La rééducation permet une baisse des niveaux d’anxiété et de dépression sans recours aux traitements psychotropes. Cette réduction est particulièrement évidente chez la femme(27). Plusieurs facteurs sont impliqués dans cette amélioration : prise en charge interdisciplinaire centrée sur le patient, reprise de l’activité physique, réaménagement du mode de vie, remise en confiance. La réalisation d’un programme de réadaptation diminue très significativement la surmortalité des coronariens déprimés(28). La présence d’un psychologue est hautement souhaitable dans un centre de rééducation cardiaque. Il doit être intégré au sein de l’équipe multidisciplinaire et à la disposition de l’ensemble des patients. Son rôle est ainsi inscrit dans la prise en charge holistique du patient et non pas comme un prestataire dédié à régler des problèmes mentaux. Il participe au projet éducatif du patient et à la prise en compte des facteurs psychosociaux dans l’évolution des pathologies cardiovasculaires. Le reste du personnel paramédical intervient aussi augmentant l’efficacité de la prise en charge ; en réadaptation le patient n’est pas soigné par un individu, mais par une équipe ! Traitement des facteurs psychosociaux Le traitement des facteurs de risque psychosociaux peut diminuer le stress, la dépression et l’anxiété, facilitant ainsi le comportement à changer de style de vie et ainsi, améliorer la qualité de vie et le pronostic. La pratique de la médecine comportementale permet d’apporter immédiatement des solutions faciles à mettre en place. Elle convient parfaitement à la phase de réadaptation d’une durée trop courte pour un travail de longue durée. Plusieurs méthodes d’intervention sont actuellement testées avec des résultats prometteurs comme la musicothérapie qui a démontré son efficacité sur l’anxiété, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la qualité du sommeil et la douleur chez les cardiaques. L’hypnothérapie a aussi montré son efficacité sur la variabilité sinusale, l’anxiété, les addictions, la perte de poids, et la gestion du stress(29,30,31,32,33,34). L’interaction soignant-patient doit suivre les principes de communication centrée sur le patient. Les aidants en pratique clinique sont dans une position unique pour soutenir directement chez les individus avec un risque cardiovasculaire élevé ou avec une maladie établie. La communication doit être empathique, centrée sur le patient pour établir et maintenir une relation de confiance. C’est une puissante source de soutien émotionnel pour faire face aux facteurs de stress psychosociaux, dépression, anxiété (tableaux 2 et 3)(35,36). Les interventions psychologiques spécialisées ont des effets supplémentaires sur la dépression et l’anxiété lorsqu’elles sont ajoutées à la réadaptation standard(37). Ces interventions comprennent des conseils individuels ou de groupe sur les facteurs de risque psychosociaux. Elles consistent en l’organisation de programme pour apprendre à faire face à la maladie et à gérer le stress. À mettre en place des ateliers pour apprendre la méditation, la relaxation autogène, le biofeedback, l’autohypnose, la respiration, le yoga, le Qi Gong et/ou des exercices de relaxation. Des effets importants et constants ont été notés lorsque les soins s’effectuent en collaboration de l’ensemble du personnel. Ils peuvent impliquer un gestionnaire de soins (non-médecin) pour effectuer la surveillance des symptômes, les interventions thérapeutiques et la coordination des soins. Les soins en collaboration pour la dépression diminuent de 48 % le risque de récidive jusqu’à 8 ans après par rapport aux soins habituels(44). Chez les patients coronariens, les traitements de la dépression (psychothérapie et/ou médication) ont une efficacité modérée sur la réduction des événements cardiaques et ne modifient pas la mortalité(38). Les soins en collaboration sont particulièrement efficaces contre les symptômes de la dépression et partiellement efficaces sur le pronostic cardiaque. En outre, l’activité physique peut améliorer efficacement la dépression chez les patients atteints de maladie coronaire(39). L’intervention psychosociale dans le programme de rééducation comprend une prise en charge de groupe par le psychologue et les autres acteurs de santé (infirmières, aides-soignantes, kinésithérapeutes, médecins) ainsi que des entretiens individuels en cas de besoin, avec parfois participation du conjoint. Des hypnotiques et les anxiolytiques peuvent très prescrits de manière ponctuelle. En plus du traitement des symptômes de l’humeur, il existe plusieurs autres approches d’interventions psychosociales qui se sont révélées utiles. Deux études ont montré l’impact favorable de la gestion du stress et du soutien social sur le pronostic des coronariens. Les interventions dirigées par des infirmières ont eu des effets bénéfiques sur l’anxiété, la dépression et le bien-être général les patients(40,41). Chez les patients hostiles, une intervention de contrôle de l’hostilité en groupe peut conduire non seulement à une diminution de l’hostilité, mais aussi à une diminution des niveaux de dépression et de la réactivité cardiovasculaire au stress mental(42). La réorganisation du travail visant à améliorer l’autonomie et à accroître le contrôle au travail peut entraîner une réduction des réponses au stress. Par conséquent, une réduction du stress au travail chez les gestionnaires et les dirigeants peut avoir des effets bénéfiques sur la santé des personnes ciblées et peut également améliorer le soutien social perçu par leurs subordonnés(43). Dans le cadre du droit du travail, la plupart des gouvernements ont introduit des lois régissant le stress au travail, notamment celles concernant le harcèlement, les temps de travail et de repos, l’aménagement des horaires de nuit, les environnements nocifs. Pour les patients présentant des signes modérés d’anxiété et de dépression, on programme des séances de relaxation, de gestion du stress, de restructuration cognitive. Pour les patients ayant un niveau important de dépression ou de stress on propose une prise en charge thérapeutique spécialisée par un psychologue ou par un psychiatre. Les thérapies comportementales cognitives sont, parmi les techniques psychologiques, celles qui sont les plus prometteuses dans le traitement de l’anxiété et de la dépression des patients cardiaques. Ces techniques se focalisent sur la relation de la pensée, de l’émotion et du comportement. Il est parfois nécessaire de faire appel à un traitement médicamenteux. Les antidépresseurs répondent à plusieurs indications : dépression caractérisée, attaques de panique, symptômes phobiques, troubles obsessionnels compulsifs, stress post-traumatique. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine (IRS), les inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, la tianeptine ou la mirtazapine sont couramment utilisés dans la dépression chez les patients cardiaques. En comparaison des antidépresseurs tricycliques plus anciens, ces traitements ont moins d’effets secondaires. Les IRS interagissent avec les anti-vitamine K et peuvent entraîner une hyponatrémie chez les sujets âgés. Une augmentation de la pression artérielle est possible lors de la prescription d’inhibiteurs mixtes. Enfin, les antidépresseurs sédatifs peuvent favoriser une prise de poids. Les antidépresseurs ont une action bénéfique sur l’humeur, la qualité de vie, l’adhésion au programme de réadaptation, avec une bonne tolérance cardiovasculaire(46,47). Cette réponse favorable sur l’humeur est associée à une nette diminution de la mortalité. Il faut enfin s’assurer le suivi du patient en raison d’un pronostic défavorable chez les patients les plus sévères (notamment ceux ayant un traitement d’antidépresseur) après la sortie du centre de réadaptation. Le traitement des facteurs psychosociaux fait intervenir de nombreux acteurs, le cardiologue lui-même, mais aussi, souvent grâce au centre de rééducation, le personnel paramédical, le psychologue, parfois le psychiatre et le médecin du travail. En pratique ▸ Le stress et plus largement les facteurs psychosociaux négatifs sont des facteurs de risque de la survenue d’une maladie cardiovasculaire et de l’aggravation du pronostic. ▸ Il doit être pris en compte par le cardiologue dans le calcul du risque d’un patient en prévention primaire et aussi en prévention secondaire pour limiter le risque de rechute, augmenter l’adhérence aux traitements et améliorer le pronostic. Il est donc indispensable de dépister les facteurs psychosociaux. Cela peut être fait au cours d’un entretien spécialisé ou sinon, avec l’aide de questionnaires. ▸ Orienter les patients vers un spécialiste psychologue ou psychiatre ou plus simplement vers un centre de réadaptation est souvent la meilleure solution quand une prise en charge est nécessaire. ▸ Les approches pluridisciplinaires permettent aujourd’hui de gérer la reprise de travail, le retour à domicile et d’éviter d’aller aux urgences lorsque ce n’est pas nécessaire ! Références sur demande à la rédaction : biblio@axis-sante.com