Étude ENVISAGE-TAVI AF : place du traitement antithrombotique après un TAVI

Le traitement antithrombotique pour prévenir le risque embolique de la FA est désormais bien défini avec un traitement par anticoagulants oraux directs (AOD) en première intention devant une réduction nette des événements hémorragiques et le maintien du bénéfice ischémique en comparaison aux anti-vitamine K (AVK)(1). Néanmoins, les données évaluant la sécurité des AOD dans la population spécifique des patients présentant une FA et ayant bénéficié d’un TAVI restent limitées. Dans ce contexte, l’étude ENVISAGE- TAVI AF présentée cette année au congrès de l’ESC et publiée dans le NEJM(2) a tenté d’apporter de nouvelles données dans cette situation clinique. L’objectif principal de cette étude était ainsi de comparer un traitement par AOD (edoxaban) ou AVK à la suite d’un TAVI chez les patients en FA (préalable ou survenant en per- et/ou post-procédure). • Principe de l’étude (figure 1) Il s’agit d’une étude prospective, randomisée, en ouvert, de non-infériorité, multicentrique réalisée à travers 173 centres et 14 pays différents. Dans les 5 jours suivant le TAVI, les patients ont été randomisés entre un traitement de référence par AVK (INR cible : 2-3) et un traitement par AOD (edoxaban 60 mg/jour ; dose réduite de 30 mg/jour en cas de clairance ≤ 50 ml/min, de poids ≤ 60 kg). Un traitement antiplaquettaire simple ou double (3 mois maximum) pouvait être associé à la discrétion du médecin. Le critère de jugement principal était l’évaluation du bénéfice clinique net par un critère composite incluant mortalité toutes causes, infarctus du myocarde (IDM), accident vasculaire cérébral (AVC), embolies systémiques, thrombose de valve et hémorragies majeures (définition ISTH). Ces critères ont par ailleurs été évalués individuellement ainsi que les différentes complications hémorragiques. • Résultats principaux (figure 2) Après un suivi moyen de 18 mois, 1 426 patients de 82,1 ans d’âge moyen ont été inclus. Une coronaropathie était associée dans 40 % des cas et 17 % des patients avaient un antécédent d’AVC/AIT. Le score de CHA2DS2-VASc moyen était de 4,5. Un traitement antiplaquettaire était associé chez 48 % des patients. Le critère primaire de bénéfice clinique net a atteint la non-infériorité avec des résultats comparables entre edoxaban et AVK : 17,5/100 patients-années vs 16,5/100 patients-années (HR = 1,05, [0,85-1,31], p = 0.01). Il est à noter un traitement par AVK correctement conduit avec un temps moyen dans la fenêtre thérapeutique de 68,2 %. En considérant les critères ischémiques individuellement, il est retrouvé moins de décès toutes causes dans le groupe edoxaban (7,8/100 patients-années vs 9,1/100 patients-années, HR 0,86 [0,64-1,15]) et moins d’AVC ischémiques (2,1/100 patientsannées vs 2,8/100 patientsannées, HR 0,75 [0,43-1,30]). Il est à noter l’absence de thrombose de valve dans les 2 groupes. Il est en revanche retrouvé une augmentation du risque hémorragique sous edoxaban avec une proportion plus importante de saignements majeurs (en rapport majoritairement avec des hémorragies gastro-intestinales) : 9,7/100 patients-années vs 7,0/100 patients-années, (HR 1,40 [1,03-1,91], p = 0,93). Il n’est pas retrouvé de différence significative concernant les hémorragies intracrâniennes. Néanmoins, la proportion de complications hémorragiques, toutes gravités confondues, est réduite chez les patients traités par edoxaban 30 mg/jour et similaire à ceux traités par AVK. • Conclusions de l’étude ENVISAGE-TAVI AF démontre ainsi un bénéfice clinique net non inférieur de l’edoxaban en comparaison aux AVK après un TAVI chez des patients en FA. L’edoxaban est en revanche associé à un risque de saignement majeur supérieur aux AVK qui semble néanmoins pouvoir être réduit par la réduction de dose et la limitation des associations à une antiagrégation plaquettaire. Des analyses supplémentaires permettront d’évaluer plus spécifiquement ce risque hémorragique et les populations ayant le plus grand bénéfice de cette stratégie. • Interprétation et perspectives Ces résultats ne sont en revanche pas généralisables à tous les AOD et doivent être mis en perspectives avec d’autres études sur ce sujet. Il n’a, à ce jour, pas été démontré d’intérêt à une anticoagulation post-TAVI chez les patients n’ayant par ailleurs pas d’autre indication à une anticoagulation curative. L’étude GALILEO(3) avait en effet évalué à partir de 1 644 patients la place du rivaroxaban (10 mg, en association à de l’aspirine les 3 premiers mois) en comparaison à un traitement antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel pendant 3 mois puis aspirine seule) chez les patients sans autre indication d’anticoagulation et a été arrêtée prématurément devant un excès de complications ischémiques et un excès de décès ainsi qu’une augmentation numérique des complications hémorragiques majeures dans le bras rivaroxaban. Plus récemment, l’étude randomisée multicentrique ATLANTIS(4) (coordonnée par le Pr Collet, Groupe de recherche ACTION, Pitié-Salpêtrière, Paris) a évalué la place de l’apixaban dans ce contexte en tenant compte de l’indication préalable ou non d’une anticoagulation curative. Les patients (n = 1510) ont ainsi été randomisés entre un traitement par apixaban (5 mg × 2 ou dose réduite aux indications usuelles) et une stratégie considérée comme usuelle : AVK en cas d’indication d’anticoagulation au long cours (cohorte 1) ou traitement antiagrégant plaquettaire (simple ou double) en l’absence d’indication d’anticoagulation (cohorte 2). Cette étude n’a pas pu démontrer de supériorité de l’apixaban dans ces 2 cohortes sur un critère composite de bénéfice clinique net (décès, AVC/AIT, IDM, thrombose de valve, embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde, embolie systémique ou saignement majeur) à un an. Il est en revanche retrouvé un risque hémorragique superposable et une supériorité de l’apixaban démontrée sur la réduction de thrombose de valve en scanner. En revanche, chez les patients n’ayant pas d’indication d’anticoagulation au long cours, une augmentation de la mortalité non cardiovasculaire était observée en comparaison à un traitement antiplaquettaire seul. Enfin, l’étude POPular TAVI (cohort B)(5) avait mis en avant le risque hémorragique prédominant d’une association systématique à un antiplaquettaire (clopidogrel) chez les patients nécessitant un anticoagulant au long cours. L’étude AVATAR en cours (coordonnée par le Pr Cayla, Nîmes - NCT02735902) complétera ces données en randomisant l’association d’aspirine ou non chez les patients traités par un anticoagulant au long cours (AOD ou AVK) avec une évaluation du bénéfice clinique net à 12 mois. Au-delà de l’évaluation de la fragilité du patient et de ses comorbidités, les recommandations de la Société européenne de cardiologie très récemment actualisées(6) proposent ainsi une stratégie antithrombotique post-TAVI basée sur l’éventuelle indication d’anticoagulation au long cours (figure 3). Il apparaît dans tous les cas que les associations de traitement antithrombotique augmentent le risque hémorragique. Si un anticoagulant au long cours est indiqué, il n’apparaît ainsi pas systématiquement nécessaire d’y associer un antiplaquettaire et le TAVI luimême ne doit pas amener à proposer un traitement anticoagulant. De futures études permettront sans doute d’évaluer plus précisément cette question et la place de chaque traitement antithrombotique pour individualiser au mieux la prise en charge des patients tout particulièrement devant l’extension des indications de TAVI. * D’après la présentation au congrès de l’European Society of Cardiology de George Dangas (New York, États-Unis) Liens d’intérêt : BL déclare avoir reçu une bourse de recherche de Biotronik, Boston Scientific, Daiichi-Sankyo, la Fédération française de cardiologie et de l’Institut de cardiométabolisme et nutrition ainsi que des honoraires de consultant/présentation de Abbott Vascular, AstraZeneca, Bayer, Daiichi-Sankyo, Eli Lilly, Medtronic et Novartis. GC déclare avoir reçu des honoraires de consultant/présentation Amgen, AstraZeneca, Abbott, Bayer, Biotronik, Bristol-Myers Squibb, Medtronic, Pfizer, Sanofi-Aventis