PRECISE-CT : quelle prise en charge pour les douleurs thoraciques ? Étude randomisée comparant une stratégie de management des douleurs thoraciques par coroscanner ± FFR-CT à une stratégie traditionnelle

Objectif de l’étude   L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact pronostique d’une stratégie de gestion des douleurs thoraciques guidée par le score de risque PROMISE mettant en avant la place du coro -scanner et de la FFR-CT comparé à une stratégie habituelle chez des patients suspects de maladie coronaire.   Matériel et méthodes   Étude randomisée multicentrique ayant recruté entre décembre 2018 et mai 2021 dans 65 sites en Amérique du Nord et en Europe des patients suspects de maladie coronaire stable adressés pour douleurs thoraciques et randomisés pour recevoir (figure 1) : – soit la stratégie de « PRECISION-CT » définie par : les tests ont été attribués par le score de risque minimal PROMISE, les patients à faible risque recevant des tests différés et les patients à risque élevé recevant un coroscanner avec ou sans FFR-CT (mesure de la FFR dérivée du scanner) ; – soit la stratégie habituelle définie par : les tests habituels consistaient en des tests fonctionnels ou une coronarographie, quel que soit le risque.   Toutes les décisions ultérieures en matière de soins et de tests ont été prises par des cliniciens sur place, et le traitement médical recommandé par les lignes directrices a été recommandé pour tous.   Population La population étudiée correspondait à tous les patients suspects de maladie coronaire stable adressés pour douleurs thoraciques.   Critère de jugement Le critère de jugement principal était un critère composite (MACE) incluant décès ou IDM non fatal ou coronarographie réalisée sans mise en évidence de coronaropathie obstructive significative.   Résultats Au total, 2 103 patients (âge moyen 58 ans, 50 % de femmes) ont été randomisés (figure 2).   Dans le bras PRECISE-CT (n = 1 057 patients), 48 % ont reçu le « coroscanner » et 31 % « coroscanner + FFR-CT ». Une plus grande variété de stratégies de test a été utilisée dans le groupe de stratégie habituelle (n = 1 046 patients), y compris SPECT/PET (32 %), écho d’effort (30 %), ECG sur tapis roulant (11 %), IRM cardiaque de stress (10 %) et orientation directe vers une coronarographie invasive (10 %) (figure 3).   Après un suivi médian de 11,8 mois, la stratégie de précision a entraîné une réduction de 71 % du taux de MACE significativement plus faible (composé de décès toutes causes confondues, d’IDM non mortel et de coronarographie sans coronaropathie obstructive) par rapport aux tests habituels (4,2 % vs 11,3 % ; FC ajusté 0,29 ; IC95% : 0,20-0,41) (figure 4).   Pour expliquer ces résultats, une analyse secondaire a été réalisée pour évaluer l’évolution du taux de patients traités par hypolipémiant, antihypertenseur et antiagrégant plaquettaire en fonction du bras de randomisation (figure 5). Ainsi, les résultats montrent une augmentation du taux de patients traités par traitement hypolipémiant à 1 an dans le bras « PRECISION » par rapport au groupe traditionnel (50 % vs 42 %, p < 0,001) ; ainsi que par traitement antiagrégant plaquettaire (36 % vs 27 %, p < 0,001). En revanche, pas de différence sur la prescription de traitements antihypertenseurs (p = 0,10).   Les auteurs ont aussi réalisé une analyse en sous-groupes pour évaluer la variation d’effet du bras « PRECISION-CT » en fonction du groupe d’intérêt clinique (figure 6). Ainsi, les résultats de cette analyse en sous-groupe montrent une grande stabilité et homogénéité des résultats de l’étude dans différents sous-groupes cliniques : hommes et femmes, patients jeunes ou plus âgés, ou encore quel que soit le niveau de risque initial.   Pour finir, ce résultat sur le critère de jugement principal était dû à un taux de coronarographie plus faible (2,6 % vs 10,2 % ; HR ajusté 0,18 ; IC à 95 % 0,12-0,30). Il n’y avait pas de différences significatives dans les décès toutes causes confondues ou les IDM non mortels seuls entre les bras de l’étude. En direct du congrès de l’AHA 2022 à Chicago d’après la présentation de Pamela Douglas (Duke Clinical Research Institute, Durham, Caroline du Nord) : « PRECISE-CT trial: primary results »