La pathologie coronaire à l’ESC 2023

ECLS-SHOCK : pas d’amélioration de la survie des patients en choc cardiogénique d’origine ischémique   Les chocs cardiogéniques surviennent chez 10 % des patients avec infarctus du myocarde (IDM) et leur mortalité reste élevée avec 40 à 50 % de décès à 30 jours. Les efforts continus pour améliorer la mortalité ont conduit à une augmentation de l’utilisation de l’assistance circulatoire (ECMO veino-artérielle ou ECLS) pour obtenir une stabilisation hémodynamique avec un recours à ces techniques dix fois plus fréquent en 10 ans. L’étude ECLS-SHOCK est le premier essai randomisé s’intéressant à l’amélioration de la survie à 30 jours au moyen d’une assistance circulatoire (ECLS) chez les patients en choc cardiogénique dans les suites d’un infarctus du myocarde.   Méthodes L’étude ECLS-SHOCK est un essai randomisé, prospectif, multicentrique mené en Allemagne et en Slovénie. Les patients inclus devaient avoir entre 18 et 80 ans et présenter un état de choc cardiogénique à la suite d’un IDM pour lequel une revascularisation rapide était prévue (angioplastie ou pontages). Étaient exclus de l’étude les patients ayant bénéficié d’une réanimation cardio-pulmonaire de plus de 45 minutes, chez qui une cause mécanique était à l’origine du choc cardiogénique ou présentant une artériopathie périphérique avancée. Les patients étaient randomisés en 1 pour 1 pour recevoir une ECLS en plus du traitement médical habituel (groupe ECLS) ou un traitement médical seul (groupe témoin). Le critère d’évaluation principal était le décès toutes causes à 30 jours. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient la durée de la ventilation mécanique, le temps nécessaire à la stabilisation hémodynamique, la nécessité d’une épuration extra-rénale, les saignements modérés ou sévères et les complications vasculaires périphériques nécessitant une intervention.   Résultats De juin 2019 à novembre 2022, 420 patients ont été inclus dans 44 centres d’Allemagne et Slovénie avec 209 patients dans le groupe ECLS et 208 dans le groupe témoin (3 retraits de consentement). Les deux groupes étaient comparables avec un âge médian de 63 ans, une majorité d’homme (81,3 %) et une maladie coronaire pluritronculaire dans 2 cas sur 3. Deux tiers des patients présentaient un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST et l’artère interventriculaire gauche (IVA) était la lésion coupable dans presque la moitié des cas (47,6 %). L’ECLS n’a pas été initiée chez 17 patients dans le groupe ECLS (8,1 %) et 26 patients du groupe témoin (12,5 %) ont finalement bénéficié d’une ECLS. Au total, 417 patients ont été inclus dans les analyses finales. Au terme de ce suivi, l’utilisation d’une ECLS n’a pas permis d’améliorer la mortalité à 30 jours par rapport au traitement médical seul avec 100 décès sur les 209 patients (47,8 %) du groupe ECLS et 102 décès sur les 208 patients (49,0 %) du groupe témoin soit une différence non significative avec HR = 0,98 (IC95% = 0,80 à 1,19 ; p = 0,81) (figure 1). Figure 1. Décès entre la randomisation et J30 dans le groupe traitement médical optimal seul (bleu pointillé) et ECLS (rouge). ECLS : extracorporeal life support   De plus, la durée médiane de ventilation mécanique était plus longue dans le groupe ECLS (7 jours contre 5 dans le groupe témoin) et le délai de stabilisation hémodynamique ainsi que le recours à une épuration extra-rénale étaient similaires dans les deux groupes. En revanche, on remarque une augmentation significative des saignements modérés ou sévères avec 23,4 % des patients du groupe ECLS contre 9,6 % du groupe témoin (RR = 2,44 ; IC95% : 1,50 à 3,95), ainsi que des complications vasculaires avec 11,0 % des patients du groupe ECLS contre 3,8 % des patients du groupe témoin (RR = 2,86 ; IC95% : 1,31 à 6,25).   FLOWER-MI : absence de bénéfice de la FFR pour guider la revascularisation des lésions non coupables dans l’IDM   Deux grandes études, FRAME-AMI et FLOWER-MI, se sont intéressées aux bénéfices potentiels de la FFR pour guider la stratégie de revascularisation des lésions associées dans un IDM avec des résultats discordants. D’une part, FRAME-AMI a montré la supériorité de la FFR par rapport à l’angiographie seule sur un critère composite associant les décès, les IDM et les revascularisations dans une population de STEMI et NSTEMI. D’autre part, l’étude FLOWER-MI menée sur une population de STEMI uniquement n’a pas retrouvé de bénéfice à la revascularisation guidée par la FFR. Ces résultats ont été confirmés à 3 ans.   Méthodes L’étude FLOWER-MI est un essai randomisé, prospectif, multicentrique chez des patients présentant un STEMI avec un suc- cès de revascularisation de la lésion coupable et au moins une autre lésion de plus de 50 % accessible à un traitement percutané. Les patients en choc cardiogénique, avec une revascularisation chirurgicale envisagée ou une forte probabilité d’échec de FFR ou d’angioplastie (tortuosités majeures, CTO) étaient exclus. Les patients étaient randomisés en 1 pour 1 pour bénéficier, en plus d’un traitement médical optimal, d’une revascularisation guidée par angiographie uniquement (groupe angiographie) ou guidée par le résultat de la FFR (groupe FFR). Le critère de jugement principal était un critère composite associant les décès toutes causes, les IDM et les revascularisations en urgence, évalué à 1 et 3 ans.   Résultats Au total, 1 163 patients ont été inclus avec 586 patients dans le groupe FFR et 577 dans le groupe angiographie seule. Les groupes étaient comparables avec un âge moyen de 62 ans, une prédominance masculine (83 % d’hommes) et plus de 70 % de lésions bitronculaires. Au terme d’un suivi de 3 ans, l’utilisation de la FFR pour les lésions associées dans le STEMI par rapport à l’angiographie seule n’a pas permis d’améliorer la mortalité, les IDM et les revascularisations urgentes avec un taux de survenue du critère de jugement principal de 7,6 % dans le groupe angiographie seule et de 8,9 % dans le groupe FFR soit une différence non significative avec HR = 1,19 (IC95% : 0,79 à 1,77 ; p = 0,41) (figure 2). Figure 2. Survie à 3 ans sans événement dans le groupe angiographie seule (bleu) et FFR (rouge). Figure 3. Analyse rassemblant les données de FRAME-MI et FLOWER-MI à 3 ans évaluant le bénéfice de la FFR pour guider la revascularisation versus l’angiographie seule.   FIRE : la revascularisation par FFR supérieure au traitement médical   La revascularisation coronaire complète guidée par la FFR après un IDM chez les patients pluritronculaires de plus de 75 ans coronaires est supérieure au traitement médical seul. Les patients les plus âgés sont moins bien représentés dans les essais randomisés et le bénéfice d’une revascularisation complète des lésions non coupables après un infarctus du myocarde est incertain. L’étude FIRE s’est intéressée aux bénéfices éventuels de l’utilisation de la FFR pour guider la revascularisation de ces lésions associées par rapport à un traitement médical seul.   Méthodes L’étude FIRE est un essai randomisé, prospectif, multicentrique (Italie, Espagne et Pologne) chez des patients âgés de plus de 75 ans présentant un syndrome coronarien aigu avec un succès de revascularisation de la lésion coupable et au moins une autre lésion significative accessible à un traitement percutané. Les patients avec une sténose du tronc commun, avec une revascularisation chirurgicale envisagée ou une espérance de vie attendue de moins d’un an étaient exclus. Les patients étaient randomisés en 1:1 pour bénéficier d’une revascularisation guidée par FFR des lésions non coupables (groupe FFR) ou d’un traitement médical seul (groupe témoin). Le critère d’évaluation principal était un critère composite associant les décès toutes causes, les IDM, les AVC et les revascularisations en urgence à 1, 3 et 5 ans.   Résultats Au total, 1 898 patients ont été inclus avec 720 patients dans le groupe FFR et 725 dans le groupe traitement médical. Les groupes étaient comparables avec un âge moyen de 80 ans, une prédominance masculine (64 % d’hommes) et un ratio de 1/3 de STEMI contre 2/3 de NSTEMI. Au terme d’un suivi de 1 an, la revascularisation guidée par FFR pour les lésions associées par rapport au traitement médical seul a permis d’apporter une réduction significative des événements cardiovasculaires majeurs avec 21,0 % d’événements dans le groupe traitement médical seul contre 15,7 % dans le groupe FFR soit une réduction significative avec HR = 0,73 (IC95% : 0,57 à 0,93 ; p = 0,01) (figure 4). Figure 4. Incidence cumulée à 1 an (décès toutes causes, IDM, AVC et revascularisation en urgence) dans le groupe FFR (bleu) et traitement médical (rouge).   STOPDAPT-3 : les limites de la désescalade des antiagrégants plaquettaires   De nombreuses études se sont efforcées d’évaluer les bénéfices-risques d’une durée réduite de double antiagrégation plaquettaire (DAPT) à la suite d’une angioplastie coronaire. Une durée réduite de DAPT (1 à 3 mois) suivie d’une monothérapie par un P2Y12 a montré une réduction de 40 % des saignements sans augmenter le risque CV. L’étude STOPDAPT-3 s’intéresse au rôle de l’aspirine dans cette DAPT et évalue notamment une stratégie antithrombotique sans aspirine chez les patients à haut risque hémorragique après une angioplastie coronaire.   Méthodes L’étude STOPDAPT-3 est un essai randomisé, multicentrique et en ouvert mené chez des patients japonais ayant bénéficié d’une angioplastie par des stents actifs dans un contexte de SCA ou présentant un haut risque hémorragique. Les patients étaient randomisés en 1 pour 1 avant l’angioplastie pour recevoir une DAPT associant prasugrel 3,75 mg/j et aspirine 80-100 mg/j (groupe DAPT) ou une monothérapie par prasugrel 3,75/j (groupe sans aspirine) pour une durée de 1 mois (figure 5). Le critère de jugement principal était un critère composite évaluant à 1 mois : – le risque hémorragique (supériorité) : saignements de la classe BARC 3 à 5 ; – le risque ischémique (non- infériorité) : décès d’origine CV, IDM, AVC ischémique et thromboses de stent. Figure 5. Design de l’étude STOPDAPT-3 avec le groupe DAPT (bleu) et sans aspirine (rouge).   Résultats Au total, 6 002 patients ont été inclus avec 3 001 patients dans le groupe DAPT et 3 001 dans le groupe sans aspirine. Les groupes étaient comparables avec un âge moyen de 72 ans, une prédominance masculine (75 % d’hommes), 75 % de SCA dont plus de 40 % de STEMI. La moitié des patients présentait un haut risque hémorragique. Au terme du suivi de 1 mois, la stratégie sans aspirine n’a pas montré sa supériorité par rapport à une DAPT en termes de réduction des événements hémorragiques majeurs avec un HR = 0,95 (IC95% : 0,75 à 1,20 ; p = 0,66) et était non inférieure en termes d’événements ischémiques, HR = 1,12 (IC95% : 0,87 à 1,45 ; p = 0,01) (figure 6). Les analyses des critères du risque ischémique ont cependant mis en évidence une augmentation significative des thromboses de stents subaiguës et des revascularisations en urgence dans le groupe sans aspirine. Figure 6. Taux d’événements hémorragiques (à gauche) et ischémiques (à droite) à 1 mois le groupe DAPT (bleu) et sans aspirine (rouge).   MULTISTARS AMI   Les patients présentant un STEMI sont le plus souvent pluritronculaires. Si le bénéfice d’une revascularisation complète chez ces patients est bien démontré, le timing optimal de revascularisation demeure incertain. L’objectif de l’étude MULTISTARS AMI est de déterminer si une revascularisation immédiate des lésions non coupables est non inférieure à une revascularisation différée chez des patients présentant un STEMI.   Méthodes L’étude MULTISTARS AMI est un essai randomisé, multicentrique, en ouvert mené chez des patients présentant un STEMI avec un succès de revascularisation de la lésion coupable et au moins une autre lésion de plus de 70 % accessible à un traitement percutané. Les patients étaient randomisés en 1:1 pour bénéficier d’une revascularisation complète des lésions associées durant la même procédure que celle de la lésion coupable (groupe revascularisation immédiate) ou d’une angioplastie différée (entre 19 et 45 jours) des lésions non coupables (groupe revascularisation différée). Les patients pontés, en chocs cardiogéniques ou avec une maladie rénale sévère ainsi que les thromboses de stent, les occlusions chroniques et les lésions du tronc commun étaient exclus. Le critère d’évaluation principal était un critère composite associant les décès toutes causes, les IDM, les revascularisations non planifiées et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (IC) à1an.   Résultats Entre octobre 2016 et juin 2022, 840 patients ont été inclus avec 418 patients dans le groupe revascularisation immédiate et 422 dans le groupe revascularisation différée. Les groupes étaient comparables avec un âge moyen de 65 ans, une prédominance masculine (78 % d’hommes) et avec 80 % de bitronculaires. Au terme du suivi de 1 an, la stratégie d’angioplastie immédiate était statistiquement non inférieure à une angioplastie différée HR = 0,52 (IC95% : 0,38 à 0,72 ; p = 0,001). Le critère principal était survenu chez 35 patients (8,5 %) dans le groupe revascularisation immédiate et 68 (16,3 %) dans le groupe revascularisation différée (figure 7). Par ailleurs, le groupe angioplastie immédiate comptait moins de récidive d’IDM et de revascularisations non planifiées. Figure 7. Survenue du critère d’évaluation principal à 1 an dans le groupe revascularisation immédiate (bleu) et revascularisation différée (rouge).   NITRATE-CIN : du monoxyde d’azote pour prévenir la néphropathie aux PCI lors de l’angioplastie d’un SCA ST-   L’objectif de l’étude NITRATE-CIN est de tester l’efficacité de l’administration de nitrate de potassium (KNO3) pour prévenir la survenue d’une néphropathie induite aux produits de contraste iodés (PCI) chez les patients hémodynamiquement stables, bénéficiant d’une angiographie coronaire dans le cadre d’un SCA ST- et à risque de néphropathie (DFG < 60 mL/min, diabète, cirrhose, âge > 70 ans, FEVG < 40 %, injection d’iode dans les 7 jours ou médicaments néphrotoxiques).   Méthodes Il s’agit d’une étude prospective, monocentrique, en double aveugle pour laquelle les patients étaient randomisés en 1:1 dans un groupe recevant durant 5 jours du nitrate de potassium (dont au moins une dose avant la procédure) et un groupe recevant un placebo. Le critère d’évaluation principal était la survenue d’une néphropathie aux PCI définie par les critères KDIGO à 1 semaine. Les MAKE (mortalité toutes causes, augmentation persistante > 50 % de la créatinine ou la nécessité d’une dialyse) étaient également colligés à 3 et 12 mois.   Résultats Au total, 640 patients ont été randomisés (319 patients dans le groupe KNO3 et 321 dans le groupe placebo). Les groupes étaient comparables avec 45 % de diabétiques, un âge moyen de 71 ans, 75 % d’hommes et plus de la moitié des patients avaient un DFG < 60 mL/min. La voie radiale était préférée dans 85 % des cas et les patients recevaient 175mL de PCI en moyenne. L’incidence de la néphropathie induite aux PCI a été significativement diminuée (figure 8) dans le groupe KNO3 (9,1 %) par rapport au placebo (30,5 %) avec p < 0,0001. Les MAKE étaient également réduits dans le groupe KNO3 (10,7 % vs 28,4 % ; p < 0,0001). Figure 8. Taux de néphropathie induite aux PCI (à gauche) et incidence cumulée de MAKE (à droite) dans le groupe nitrate de potassium (noir) et placebo (rouge). MAKE : mortalité toutes causes, augmentation persistante > 50 % de la créatinine ou nécessité d’une dialyse   ILUMEN IV et OCTOBER : quel apport de l’OCT dans le traitement des angioplasties complexes et des bifurcations ?   Depuis quelques années, l’imagerie endocoronaire avec l’OCT (tomographie par cohérence optique) et l’IVUS (ultrasons intravasculaires) a pris une place importante en salle de cathétérisme pour la compréhension et le traitement des lésions coronariennes complexes stables. Ces techniques permettent l’acquisition d’imagerie endocoronaire de haute résolution permettant une analyse morphologique fine du vaisseau et le guidage des angioplasties. Leur utilisation est encouragée dans les recommandations européennes de 2023.   ILUMEN IV : OCT versus angiographie dans les lésions complexes L’objectif de l’étude ILUMEN IV est de déterminer la supériorité de l’OCT par rapport à l’angiographie seule pour guider la revascularisation des patients à haut risque (diabète) ou des lésions complexes (SCA ST-, calcifications ou tortuosités sévères, occlusions chroniques, bifurcations, lésions longues ou multiples). Les patients étaient randomisés en 1 pour 1 dans un bras « angiographie seule » et un bras « angioplastie guidée par l’OCT ». Une OCT était réalisée en fin de procédure dans les deux groupes. Le critère d’évaluation principal était composite incluant : – un critère d’imagerie d’expansion du stent, mesurée par la surface minimale de stent en fin de procédure par OCT ; – un critère clinique avec et le taux d’échec de la lésion revascularisée à 2 ans (décès CV, IDM ou revascularisation du vaisseau traité). Au total, 2 487 patients ont été randomisés dans 18 pays (1 233 patients dans le groupe OCT et 1 254 dans le groupe angiographie). Les groupes étaient comparables avec 40 % de diabétiques, 24 % de SCA ST- et 2/3 de lésions longues ou multiples. Si l’aire d’expansion du stent mesurée en OCT était statistiquement plus importante dans le groupe OCT (HR = 0,36 ; IC95% : 0,21 à 0,51 ; p < 0,001) le taux d’échec de la lésion revascularisée à 2 ans était identique (figure 9) dans les deux groupes avec 7,4 % dans le groupe OCT contre 8,2 % dans le groupe angiographie (HR = 0,90 ; IC95% : 0,67 à 1,19 ; p = 0,45). Figure 9. Survenue du critère d’évaluation principal à 2 ans dans le groupe revascularisation guidée par angiographie (bleu) et revascularisation guidée par OCT (orange).   OCTOBER : OCT versus angiographie dans les bifurcations L’objectif de l’étude OCTOBER est de déterminer la supériorité de l’OCT par rapport à l’angiographie seule pour guider la revascularisation des lésions de bifurcation (hors STEMI). Il s’agit d’une étude randomisée, multicentrique, en ouvert, menée dans 38 centres européens. Les patients étaient randomisés en 1:1 dans un bras angiographie seule et un bras angioplastie guidée par l’OCT. Dans les groupe OCT, une OCT était réalisée avant, pendant l’angioplastie et en fin de procédure. Le critère d’évaluation principal était composite et comprenait la mortalité CV, les IDM et la revascularisation de la lésion traitée. Au total, 1 201 patients ont été randomisés (600 patients dans le groupe OCT et 601 dans le groupe angiographie). Les groupes étaient comparables avec un âge moyen de 66 ans, une prédominance masculine (79 % d’hommes), avec 20 % de lésions du tronc commun et 70 % de lésions de l’IVA. Au terme d’un suivi de 2 ans, les événements CV majeurs étaient statistiquement moins fréquents (figure 10) dans le groupe OCT (10,1 %) que dans le groupe angiographie seule (14,1 %) avec HR = 0,70 (IC95% : 0,50 à 0,98 ; p < 0,035). Figure 10. Survenue du critère d’évaluation principal à 2 ans dans le groupe revascularisation guidée par angiographie (bleu) et revascularisation guidée par OCT (orange).