CNCF 2023 : le point sur les valvulopathies

La bicuspidie aortique   La bicuspidie aortique (BA) est la cardiopathie congénitale la plus fréquente. Sa prévalence est estimée à 0,8 % dans la population générale. La BA présente un déterminisme génétique, potentialisé par des facteurs épigénétiques et des stimuli rhéologiques locaux intervenant durant la valvulogenèse aortique. Les phénotypes de la BA sont hétérogènes, les présentations au diagnostic multiples. Une nomenclature récente permet d’adopter un langage commun : BA fusionnée, BA « 2 sinus » et forme fruste (figure 1)(1). Figure 1. Représentation schématique des différentes formes anatomiques de bicuspide aortique. D’après Michelena HI et al.(1)   L’évolution de la BA vers le dysfonctionnement valvulaire est difficilement prévisible ; la présence d’un raphé en est un facteur associé. Concernant le pronostic, la survie des patients porteurs de BA sans indication chirurgicale est identique à celle de la population générale du même âge/genre, au prix d’une morbidité plus lourde (35 % de chirurgie dans les douze ans suivant le diagnostic)(2). Le remplacement valvulaire aortique chirurgical restaure l’espérance de vie des patients opérés ; la réparation valvulaire aortique, réalisée dans des centres experts, est à réserver aux régurgitations par prolapsus compliquant une bicuspidie symétrique. Le TAVI reste débattu dans la BA en l’absence d’étude randomisée le comparant à la chirurgie.   Valvulopathies mitrales   Concernant le prolapsus valvulaire mitral (PVM), plusieurs concepts se développent. Le volume du prolapsus induirait une surcharge volumique supplémentaire influant sur le remodelage auriculaire et ventriculaire gauche(3). Il existe une authentique cardiomyopathie du PVM soutenue par la génétique et la présence d’une fibrose de remplacement à l’IRM(4). L’IRM pourrait avoir sa place dans l’algorithme thérapeutique du PVM asymptomatique dans la caractérisation de la fibrose diffuse qui serait un marqueur de mauvaise tolérance du ventricule gauche. Dans sa lecture relatant ses 40 années d’expérience sur le sujet, le professeur Alec Vahanian nous a rappelé les bases des réussites présentes et à venir sur le traitement percutané de la valve mitrale. En se basant sur le modèle chirurgical et afin de garantir des résultats durables, une technique doit être simple, reproductible, la plus fidèle possible aux principes de la chirurgie reconstructrice et éviter les fuites résiduelles. Il a également insisté sur la constitution d’équipes expérimentées et sur l’importance de la formation, notamment dématérialisée, pour la démocratisation des techniques percutanées.   Insuffisance tricuspide   TRILUMINATE(5), première étude randomisée comparant un traitement curatif interventionnel de réparation percutanée bord à bord avec le dispositif Triclip au traitement médical chez les patients ayant une insuffisance tricuspide (IT) fonctionnelle sévère isolée, a montré, après un an de suivi, une amélioration de la qualité de vie parmi les patients du groupe interventionnel, mais sans amélioration sur la mortalité, le taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque ou le test de marche de 6 minutes. TRIGISTRY(6), registre international, a montré qu’une correction chirurgicale ou percutanée efficace de l’IT fonctionnelle sévère isolée permettait une amélioration de la survie à 2 ans chez les patients présentant un TRI-SCORE bas (≤ 3), et dans une moindre mesure un TRI-SCORE intermédiaire (4-5), sans amélioration en cas de TRI-SCORE élevé (
6), incitant à une prise en charge précoce de la maladie (figure 2). Figure 2. Comparaison des taux de survie à 2 ans entre les différentes modalités de traitement en fonction du TRI-SCORE chez des patients ayant une insuffisance tricuspide fonctionnelle sévère isolée. D’après Dreyfus J et al.(6)   Des études cliniques sont en cours en France avec des prothèses tricuspides percutanées (Topaz et Lux-valves).