Le vasculaire au CNCF : tout un programme !

Rappelons d’abord que la maladie veineuse thrombo-embolique (MTEV) chez le patient cancéreux est la 2e cause de mortalité avec un risque accru de récidive. Elle atteint 20 % des patients. Les AOD sont le traitement de choix de la MTEV et peuvent être utilisés en première intention. Ils sont à éviter en cas de cancers digestifs et uro-génitaux du fait d’un risque accru de saignement. Il vaut mieux ne pas les utiliser chez les patients ayant une tumeur cérébrale primitive et secondaire, en cas de carcinome baso-cellulaire ou épidermoïde, de leucémie aiguë. En effet, ces patients n’ont pas été inclus dans les essais, Caravaggio notamment. Toutes les études de non-infériorité les comparant aux HBPM montent une diminution significative du risque de récidive de MTEV au prix d’un risque accru de saignement. Seul l’apixaban peut être utilisé en France dans cette indication.   Quelle est la durée du traitement ? Le traitement par AOD ou HBPM doit être maintenu tant que le cancer est actif, tant que le patient est sous chimio, radio ou hormonothérapie. Il ne peut également être arrêté s’il y a eu récidive ou si le traitement du cancer n’a pas été curatif.   Quelle posologie pour les AOD ? Après 6 mois d’une pleine dose, des études (Amplify Extension, Einstein Choice) ont montré que la demi-dose était aussi efficace avec un risque hémorragique nettement moindre. Mais les malades les plus graves n’ont pas été inclus dans ces essais. Il faudra attendre les résultats de l’étude APICAT (apixaban 5 mg 2 fois par jour vs 2,5 2 fois par jour) pour pouvoir répondre de manière claire à cette question.   En cas de récidive d’embolie pulmonaire • Si le patient est sous AOD, il faudra faire un switch vers les HBPM. • Si le patient est déjà sous HBPM, on pourra en augmenter la posologie de 30 %. • En cas de récidive sévère, la mise en place d’un filtre cave pourra se discuter. • D’autres questions concernant la MTEV en dehors du cancer ont été évoquées.   Sur quel critère arrêter le traitement anticoagulant ? Il est recommandé de traiter une TVP proximale ou une EPA pendant au moins 3 mois. À l’issue de ces 3 à 6 mois, 2 options sont possibles : soit continuer au long cours le traitement anticoagulant, soit l’arrêter. En effet, prolonger le traitement anticoagulant de quelques mois et l’arrêter par la suite ne protège en rien du risque de récidive à long terme comme l’a très bien montré Francis Couturaud dans l’étude PADIS-PE. La durée du traitement anticoagulant a bien été précisée dans les recommandations de bonnes pratiques sous la plume d’Olivier Sanchez. Pour une EPA ou une TVP proximale provoquée par un facteur transitoire majeur, ne pas dépasser 3 à 6 mois d’anticoagulation. Pour un premier épisode d’EP ou de TVP proximale non provoquée par un facteur transitoire majeur et en l’absence de facteur persistant majeur, il est suggéré un traitement d’une durée maximale de 6 mois dans chacune des situations suivantes : – si la règle HERDOO2 est négative (score ≤ 1) (grade 2+) ; – chez les femmes de moins de 50 ans (grade 2+) ; – en cas de risque hémorragique élevé (grade 2+) ; – en cas de TVP proximale (grade 2+) ; – en présence d’un FDR mineur transitoire (ex. voyage en avion de plus de 6 heures) (grade 2+). La poursuite du traitement anticoagulant au long cours dépendra de la balance risque/bénéfice réévaluée chaque année.   Une autre question posée a été celle de l’utilité d’un bilan étiologique. Les bilans exhaustifs n’ont plus leur place. Si la TVP proximale ou l’embolie pulmonaire ont été provoquées par un facteur transitoire majeur, il n’est pas utile de rechercher un cancer occulte. Si la TVP ou l’embolie pulmonaire n’ont pas été provoquées par un facteur transitoire majeur, pas de bilan systématique en dehors d’un examen clinique détaillé de radiographie du thorax, PSA chez l’homme après 50 ans, frottis et mammographie chez la femme après 50 ans. La recherche du SAPL se fera en cas d’évènement thrombo-embolique non provoqué ou de siège inhabituel chez le sujet de moins de 50 ans. Il n’est pas recommandé d’effectuer un bilan de thrombophilie après un premier épisode provoqué ou pas sauf chez un patient de moins de 50 ans avec thrombose chez les ascendants du 1er degré.   Enfin, une plénière a été consacrée aux actualités vasculaires en 2023. Les anti-facteurs XI semblent prometteurs dans le traitement curatif de la MTEV. Ils auraient la capacité d’altérer la thrombose tout en préservant les mécanismes de l’hémostase. Dans l’étude AZALEA, le risque hémorragique des anti-XI est moindre que celui des AOD, mais leur efficacité clinique n’a pas été comparée. On attend donc d’autres études. Les anévrysmes de l’aorte abdominale font toujours couler beaucoup d’encre quant à leur prise en charge. Les seuils classiques de 55 mm chez l’homme et 50 mm chez la femme ne doivent-ils pas être revisités à la lumière d’autres études ?   En effet, des travaux récents mettent en évidence un risque de rupture moindre : effet des statines, d’un meilleur dépistage ? Par ailleurs, on discute toujours pour savoir quelle est la mesure optimale : quel diamètre choisir : antéro-postérieur ou transversal, en échographie 2D, 3D, en scanner ? Autant de questions posées sans réponse certaine.   Enfin, nous avons évoqué la place actuelle de l’angioplastie carotidienne. Si elle n’est pas d’actualité chez le patient symptomatique, elle peut être proposée chez le patient avec resténose post-chirurgicale ou à haut risque. L’étude ACTRIS comparant la chirurgie + traitement médical optimal vs traitement médical seul chez les patients porteurs d’une sténose asymptomatique > 70 % a malheureusement été abandonnée du fait d’un recrutement insuffisant. Une lueur d’espoir avec la future étude EVA 3 S 2 initiée par David Calvet et comparant les résultats de l’angioplastie à la chirurgie chez les patients symptomatiques.   En conclusion, ce n’était qu’un survol rapide et forcément incomplet de ces passionnantes sessions vasculaires du congrès du CNCF 2023.