DAPA-MI : quelle place pour la dapagliflozine dans le post-infarctus du myocarde ?

Tableau 1. Critères de sélection de la population DAPA-MI. Il s’agit d’une étude randomisée (en 1:1), réalisée en double aveugle : dapagliflozine 10 mg par jour versus placebo (en plus de la prise en charge standard). Le critère de jugement principal initial était un composite comprenant la mortalité cardiovasculaire ou une hospitalisation pour insuffisance cardiaque. En raison d’un nombre d’événements trop faible, ce critère a été changé secondairement pour un critère de jugement hiérarchique (analyse en win-ratio) composite comprenant (dans l’ordre) : Décès toutes causes puis cardiovasculaire Hospitalisation pour insuffisance cardiaque Infarctus du myocarde Fibrillation atriale ou flutter Diabète de type 2 Classe fonctionnelle NYHA à la dernière visite Diminution d’au moins 5 % de l’IMC à la dernière visite Dans cette analyse les patients ont été comparés par paire sur l’ensemble de ces critères. Au total, 4 017 patients ont été inclus (2 019 dans le groupe dapagliflozine, 1 998 dans le groupe placebo). La moyenne d’âge de la population était de 63 ans. La majorité des patients inclus avait une FEVG comprise entre 30 et 49 %. Le débit de filtration glomérulaire moyen était 83 mL/min/1,73 m2. À noter que les patients étaient globalement bien traités, car une large majorité (≥ 9/10 patients) était sous bêtabloquant, IEC/ARA2 à l’inclusion (tableau 2). Tableau 2. Caractéristiques de la population DAPA-MI. La durée médiane de suivi était de 11,6 mois avec une durée maximale de suivi de 29 mois. L’analyse en win-ratio sur le critère de jugement principal a démontré une supériorité de la dapagliflozine (par rapport au placebo) : 1,34, IC95% [1,20-1,50], p < 0,001. En revanche, plus de bénéfice lorsque les critères 6 et 7 ont été retirés (figure 1). En d’autres termes, les résultats de cette étude sont tirés par les bénéfices métaboliques plus que sur la réduction des événements cardiovasculaires majeurs. Figure 1. Analyse du critère de jugement principal de l’étude DAPA-MI (win-ratio). Les résultats sur le critère principal étaient homogènes, quel que soit le sous-groupe considéré. L’évaluation individuelle des critères n’a pas retrouvé de différence significative sur la mortalité CV ou la mortalité toutes causes, l’infarctus du myocarde, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les MACE. À noter une réduction du nombre de cas de diabète découvert lors du suivi dans le bras expérimental (dapagliflozine). Enfin, aucun effet indésirable n’a été rapporté (très bonne tolérance).   EN PRATIQUE • Les résultats de DAPA MI sont un peu décevants, car même si l’étude est « positive », les bénéfices observés ne sont que métaboliques (perte de poids, moins de survenues de diabète). • Toutefois, la population sélectionnée (patients non-diabétiques, sans dysfonction VG obligatoire) était volontairement à bas risque. Ce n’est donc pas étonnant qu’aucune différence n’ait été observée sur la survenue d’événements cardiovasculaires majeurs. • Les données de l’étude EMPACT-MI qui a été réalisée sur une population « plus grave » devraient permettre de mieux définir la place de cette classe thérapeutique dans le post-infarctus.