L’essentiel de 2023 en rythmologie et stimulation cardiaque

La fibrillation atriale   La fibrillation atriale a été une thématique encore majeure en 2023.   FA et déclin cognitif/démence Les relations entre FA et déclin cognitif, voir démence ont fait l’objet de plusieurs études ou publication de synthèse. Dans un énorme registre conduit entre 2010 et 2017 sur plus de 196 000 patients appariés avec ou sans FA, l’incidence cumulée de démence à 10 ans de suivi est significativement augmentée en cas de FA (figure 1). Cela est retrouvé dans tous les sous-groupes (< ou > à 65 ans, hommes et femmes, etc.)(1). Figure 1. Incidence cumulée de démence selon que l’on ait ou non une FA (ref. 1).   Dans une seconde étude avec appariement sur un score de propensité (appariés sur âge, sexe, co-morbidités et médicaments cardio-vasculaires utilisés) pour plus de 20 000 pa tients(2), il a été montré que l’ablation par cathéter de la FA est associée à un moindre risque de démence et cela reste significatif aussi dans les analyses de sous-groupe. Tout cela a des implications importantes dans l’approche personnalisée des soins pour ces patients. La prise en compte des bénéfices potentiels supplémentaires de l’ablation par cathéter et du risque moindre de démence et de décès pourrait être envisagée au moment de choisir la stratégie à utiliser pour contrôler le rythme cardiaque. Un argument à nouveau favorable aux procédures d’ablation qui prennent une place de plus en plus importante dans la prise en charge de la FA. Cette thématique semble confirmée dans une 3e étude où plus de 136 000 patients sont appariés selon qu’ils ont de la FA(3). En effet, à nouveau, il est re trouvé à 5 ans moins de démence pour les patients indemnes de FA. Cela concerne tous les types de démence : maladie d’Alzheimer, démence vasculaire ou démences mixtes. Pour les patients qui bénéficient d’une ablation par cathéter, la survenue de la maladie d’Alzheimer est moins fréquente comparé aux patients qui n’ont pas eu d’ablation. Il n’est pas retrouvé de différence pour la démence vasculaire. Les mécanismes expliquant la réduction de la démence chez les patients traités par ablation ne sont pas clairement établis. Une irrigation plus faible du cerveau a été observée chez les patients avec FA. En rétablissant le rythme sinusal, l’ablation pourrait améliorer la circulation sanguine et prévenir ainsi une dégénérescence du système nerveux central. Une autre explication pourrait être la réduction des phénomènes emboliques infracliniques.   L’ablation précoce de la FA empêche la progression vers la FA persistante Le suivi à long terme de l’étude EARLY-AF a été publié dans le New England en 2023(4). On rappelle que cette étude avait montré qu’en réalisant par cryoballon l’ablation de la FA paroxystique en première intention avant essai d’un antiarythmique, on réduisait de façon significative les récidives de FA par rapport au traitement médical antiarythmique. Le suivi à long terme de cette population, par un Reveal®, montre qu’on évite le remodelage atrial en diminuant de façon très significative la survenue de la FA persistante à 5 ans versus le traitement antiarythmique. Cette étude confirme donc l’intérêt de l’ablation précoce, évitant la survenue à long terme de FA persistante, beaucoup plus difficile à traiter par ablation. Figure 2 Figure 2. Incidence cumulée du premier épisode de FA persistante (ref. 4).   Les nouvelles énergies dans l’ablation de la FA : l’électroporation Une place très importante est à nouveau réservée cette année 2023 au développement d’une énergie non thermique pour l’ablation de la FA : l’électroporation ou « Pulsed Field Ablation ». Jusqu’à récemment, l’ablation de la FA était pratiquée grâce à une énergie thermique : radiofréquence ou cryoablation, c’est-à-dire brûlure ou congélation. Ces 2 énergies sont très efficaces, ont des résultats équivalents, mais ne sont pas spécifiques du tissu myocardique atrial, si bien que les organes adjacents peuvent être atteints. Cela peut être responsable de complications comme la paralysie phrénique pour la cryoablation ou les fistules atrio-œsophagienne pour la radio fréquence. L’électroporation est une énergie non thermique qui en créant un champ électrique dans le cathéter va en traîner l’ouverture de pores au niveau des cellules myocardiques dont le contenu va s’extravaser créant une mort cellulaire irréversible. L’électroporation est optimisée pour entraîner un certain degré de sélectivité du tissu myocardique, épargnant les tissus adjacents et donc les complications extra-cardiaques. Plusieurs grands registres sur l’électroporation ont été publiés ainsi que la première étude randomisée versus l’ablation conventionnelle. Le registre MANIFEST PF incluant 1 558 patients de 24 centres européens a confirmé l’efficacité et la sécurité de la technique d’électroporation avec le système FARAPULSE® (Boston Scientific®)(5). Ces patients sont suivis à 1 an avec un taux de succès sans récidive de FA de 78 % (81,6 % pour la FA paroxystique et également très élevé pour la FA persistante et « long standing » persistante : 71,5 %). Il y a peu d’effets secondaires, la plupart liés à des complications non spécifiques. On ne retrouve pas de fistule atrio-œsophagienne, pas de sténose de veines pulmonaires et pas de paralysie phrénique persistante. Pour l’instant, uniquement le système FARAPULSE® (figure 3) est disponible sur le marché français, mais 2024 va voir arriver d’autres systèmes concurrents. Figure 3. Exemple d’un cathéter d’électroporation pour l’isolation des veines pulmonaires : cathéter FARAPULSE® Boston Scientific®.   Le système Biosense-Webster® Inspire a été validé avec un taux de succès sans récidive de 70 % à 6 mois(6). De même, le système Medtronic® PulseSelect® a montré un taux de succès sans récidive de 66 % à 1 an pour la FA paroxystique et 55 % pour la FA persistante(7). L’année 2024 va voir arriver toutes les grandes compagnies présentes en rythmologie sur le marché de l’électroporation au grand bénéfice des patients. La première étude randomisée (étude ADVENT) comparant l’ablation par électroporation avec le système FARAPULSE® a été publiée en 2023 dans le New England Journal of Medicine(8). Elle a inclus 597 patients randomisés pour 301 patients dans le bras électroporation et 296 patients dans le bras ablation conventionnelle (1/1 entre radiofréquence et cryoablation). Le résultat de cette étude est important, on retrouve une non-infériorité de l’électroporation par rapport à l’ablation thermique sur le plan du taux de succès (figure 4). Figure 4. Efficacité de l’électroporation (Farapulse®) par rapport à l’ablation thermique (ref. 8).   Sur le plan des effets indésirables, il n’y a pas de différence significative entre les 2 techniques. Ces résultats peuvent paraître un peu décevants, mais l’étude avait été conçue pour tenter d’atteindre la non-infériorité. Par ailleurs, beaucoup de centres ont démarré l’électroporation avec cette étude sans vraie courbe d’apprentissage. Pour un certain nombre de centres, ils n’avaient aucune habitude des techniques d’ablation « one shot » (en une fois) comme la cryoablation ce qui pouvait être en défaveur de l’efficacité de la technique d’électroporation. Nous attendons les résultats des études internationales BEAT-AF versus radiofréquence et FACIL-AL multicentrique française versus la cryoablation. Concernant les complications de l’électroporation, il est clair qu’il n’y a pas de complications graves comme les sténoses de veines pulmonaires, fistule atrio-œsophagienne, paralysie phrénique. Cependant, nous avons découvert récemment que cette technique pouvait être responsable d’hémolyse intra-vasculaire. Nous avons récemment décrit la survenue de 2 cas d’insuffisance rénale sévère avec diurèse conservée dans le cadre de l’hémolyse. En fait, une hémolyse significative ne survient que pour des nombres d’applications importants supérieurs à 75 (application de 2,5 s)(9). Les 2 cas d’insuffisance rénale sont survenus dans le cas de l’ablation de FA persistante avec réalisations de lignes dans l’oreillette gauche et environ 130 à 150 applications. Il faut donc recommander de ne pas dépasser un nombre limite d’applications et d’hyperhydrater le patient pendant et après le geste interventionnel. L’hyper-hydratation semble prévenir le risque d’insuffisance rénale.   L’ablation de la FA dans l’insuffisance cardiaque évoluée Il s’agit d’une étude monocentrique de supériorité en intention de traiter, ouverte randomisant 97 patients insuffisants cardiaques sévères en FA symptomatique entre ablation par radiofréquence de la FA et contrôle du rythme par traitement médical. L’étude a été arrêtée précocement pour supériorité du traitement ablatif(10). Le critère principal est composite sur les décès et le nombre de patients assistés ou greffés en urgence. Un critère secondaire associe aux critères primaires les décès cardio-vasculaires, la FE et la charge en FA évaluée via les mémoires des DAIs, à 6 et 12 mois. 60 % des cardiopathies sont non ischémiques. Les deux groupes sont comparables avec une majorité de patients en classe NYHA 3 (55 %), 33 % en NYHA 2 et 12 % en NYHA 4. LA FA est persistante (56 %) paroxystique (30 %) et de longue durée (14 %). Le diamètre de l’oreillette gauche est de 49 mm et la FE de 25 ± 6 %. Le traitement pharmacologique est optimal et 45 % des patients reçoivent de l’amiodarone à l’inclusion. Le résultat est clair (figure 5). Le critère primaire (décès toute cause, implantation d’une assistance VG ou transplantation en urgence) est retrouvé dans 8 % après ablation et dans 30 % des patients traités médicalement (HR 0,24 ; CI95 [0,11-0,52] p < .001). La FEVG s’améliore dans le groupe ablation 37 ± 9 % versus 30 ± 8 % alors que la charge en FA diminue 19 ± 28 % versus 44 ± 36 % à 1 an. 54 patients sont en rythme sinusal à 1 an dans le groupe ablation contre 9 dans le groupe traitement médical. Figure 5. Critère primaire composite (décès toutes causes, implantation d’une assistance VG ou transplantation en urgence) selon que le patient ait eu ou non une ablation de FA (ref. 10).   Cette étude démontre l’efficacité et la supériorité de l’ablation par radiofréquence chez des patients insuffisants cardiaques sévères, en réduisant la charge en FA, en améliorant la FEVG et en diminuant la mortalité et le nombre d’assistances et greffes en urgences. Il s’agit d’une étude monocentrique, arrêtée précocement. On ne connaît pas le degré de sélection des patients qui sont encore jeunes (60 ans). Les patients sont stables au moment de l’ablation qui se limite à l’isolation des veines pulmonaires dans 63 % des cas. Cette étude est importante, en faveur d’une attitude agressive même chez des patients insuffisants cardiaques sévères avec FEVG basse et une oreillette gauche très dilatée malgré un traitement de l’insuffisance cardiaque optimal.   L’anticoagulation dans la FA infraclinique Les études NOAH-AFNET 6 & ARTESiA(11-15) étaient attendues cette année. Elles ont montré que le traitement anticoagulant augmente les évènements hémorragiques graves sans pour autant diminuer significativement les évènements emboliques artériels, notamment pour des durées de fibrillation atriale (FA) infraclinique < 24 heures Une durée de FA infraclinique ≥ 24 heures était un critère de sortie d’étude dans ARTESiA et représentait moins de 10 % de la population de NOAH-AFNET 6. Cela reste donc une zone grise (orange plus exactement) où l’intérêt de l’anticoagulation reste méconnu. Il en est de même des durées cumulées importantes. Chez ces patients, il est surtout important de surveiller l’apparition d’une fibrillation atriale clinique (environ 20 % à 1 an), bien que les résultats de l’analyse secondaire d’ASSERT (Van Gelder et coll. Eur Heart J 2017) nous incitent à discuter un traitement anticoagulant chez les patients les plus à risque. Figure 6 Figure 6. Considération de l’anticoagulation dans la fibrillation atriale à l’ère des études NOAH-AFNET et ARTESIA.   La cardio-neuroablation comme traitement des syncopes vaso-vagales à composante cardio-inhibitrice Il s’agit d’un traitement très séduisant pour certains patients, souvent jeunes et pour lequel le seul traitement pourrait être la stimulation cardiaque. La stimulation cardiaque n’est vraiment pas un traitement adapté pour ces patients vraiment jeunes et la cardio-neuro-ablation semble vraiment être extrêmement efficace pour ces patients en ciblant les ganglions parasympathiques dans l’oreillette droite et gauche grâce à une sonde habituelle de radiofréquence. Un premier registre a été publié sur 135 patients. Les cibles ont les ganglions parasympathiques dans les oreillettes droite et gauche, aidées par l’échographie intracardiaque et un système de cartographie. Les résultats sont excellents avec une efficacité de 83 % à 26 mois (absence de syncope). Uniquement 4 % des patients bénéficient d’un stimulateur cardiaque. Cette technique a été confirmée par une petite étude randomisée publiée également récemment(17). Il s’agit de la première étude randomisée documentant l’efficacité de la cardio-neuroablation dans la syncope vasovagale cardio-inhibitrice par rapport à un traitement non pharmacologique. 24 patients sont inclus dans le bras ablation et 24 dans le bras de traitement non pharmacologique. Cela peut être l’hydratation, la prise de composants salés, les bas de contention, le Tilt-test ou les recommandations pour éviter les facteurs déclenchants. Les résultats (figure 7) sont spectaculaires avec un bénéfice majeur sur la récidive des syncopes et la qualité de vie de la cardio-neuroablation. Pourtant, il est évident que la prochaine étape sera une étude randomisée de type SHAM en raison du potentiel effet placébo de certains traitements dans cette pathologie spécifique. Figure 7. Première étude randomisée comparant la cardio-neuroablation au traitement non pharmacologique (réf. 17).   La stimulation du système de conduction (CSP : Conduction System Pacing) ou stimulation de l’aire de la branche gauche Il s’agit de la grande avancée de 2023 en stimulation cardiaque. Cela a totalement remplacé la stimulation hissienne. Il s’agit d’aller stimuler, par une sonde à vis positionnée dans le septum intra-ventriculaire, l’aire de la branche gauche et assurer une absence de désynchronisation cardiaque en obtenant un QRS extrêmement fin. Des systèmes de stimulation (gaine de mise en place et sonde) se sont développés pour assurer cette stimulation. Les critères de stimulation de l’aire de la branche gauche sont bien définis : R’ en V1 (qR ou Qr), temps d’activation du pic VG en V5-V6 < 80 ms, inter-pic V1V6 ≤ 35 ms et durée du QRS fin ≤ 120 ms (figure 8). Figure 8. Aspect ECG d’une stimulation de l’aire de la branche gauche.   La stimulation physiologique prend une place de plus en plus importante en stimulation cardiaque conventionnelle et un article de consensus résume l’état de l’art dans ce domaine en 2023(18). Une étude par appariement a été publiée en 2023 comparant 981 patients avec resynchronisation à 797 patients bénéficiant d’une stimulation de l’aire de la branche gauche. Cette étude montre un bénéfice du critère primaire (décès et hospitalisation pour insuffisance cardiaque de la stimulation de la branche gauche par rapport à la stimulation biventriculaire(18). Figure 9 Figure 9. Comparaison de la stimulation de l’aire de la branche gauche à la stimulation biventriculaire (ref. 18).   Sur le plan des critères secondaires (décès toutes causes et hospitalisation pour insuffisance cardiaque), la stimulation de l’aire de la branche gauche semble aussi supérieure à la stimulation biventriculaire. Mais n’allons pas trop vite, il n’y a pas encore d’étude randomisée de grande échelle comparant ces 2 techniques.   Du nouveau en stimulation sans sonde : la stimulation sans sonde double chambre La première étude évaluant un stimulateur double chambre sans sonde a été publiée dans le NEJM en 2023(20). Il s’agit de 2 « leadless » implantés pour l’un dans l’oreillette droite, de préférence au niveau de la base de l’auricule et pour l’autre implanté en position septo-apicale dans le ventricule droit (figure 10). Figure 10. Implantation d’un Aveir DR® : un stimulateur sans sonde au niveau septo-apical du ventricule droit et un autre au niveau du toit de l’auricule droit. Ces 2 stimulateurs communiquent entre eux.   Ils sont fixés grâce à une vis, ils ont le même diamètre (6,5 mm), mais le « leadless » atrial est plus court (32 mm) que le ventriculaire (38 mm). Ils communiquent entre eux par une télémétrie conductive à travers le sang et les tissus. 500 patients ont été inclus aux USA et en Europe (2 centres en France, Grenoble et Marseille) entre février et octobre 2022. Les 300 premiers patients ont été implantés de novo et ensuite il y a eu 50 « upgrades » de « leadless » VVI. Ils ont été suivis jusqu’à 1 an. Le critère d’évaluation primaire était étudié à 3 mois. Il associait la sécurité (absence de complications pour des patients de novo [> 78 %], un premier critère d’efficacité atrial [com - posite : seuil ≤ 3 V, détection ≥ 1 mV, > 82 %]), ainsi qu’un deuxième critère d’efficacité (pourcentage de synchronisme AV, > 83 %). Le succès de l’étude était obtenu seulement si les 3 critères primaires étaient atteints à 6 mois. Les 3 critères d’évaluation ont été atteints à 3 mois. Concernant les complications notables, elles ont été peu nombreuses avec uniquement 1 épanchement péricardique qui a été drainé. Il y a eu 6 déplacements intra-procéduraux et 5 déplacements postprocédures. Quelques patients ont eu des détections atriales très basses. En conclusion, le système AVEIR DR a été implanté avec succès dans 98,3 % des cas avec des performances de sécurité et d’efficacité, excédant ce qui était prévu. La télémétrie conductive entre les 2 « leadless » assure un synchronisme AV pour 97,3 % des patients. Ces stimulateurs peuvent être programmés en AAIR, VVIR ou en DDD. Il s’agit vraiment d’une rupture technologique en stimulation cardiaque 10 ans après les premiers stimulateurs sans sondes VVI. Mais il faudra attendre probablement 1 an et demi à 2 ans avant de les implanter en clinique en France.   EN PRATIQUE   Cette année 2023 a donc été fort riche en rythmologie. La fibrillation atriale et le traitement interventionnel de celle-ci bénéficient de l’apport d’une nouvelle énergie non thermique : l’électroporation. Cette technique est plus rapide, au moins aussi efficace que les énergies thermiques, mais sans les effets indésirables extracardiaques. C’est sûrement l’avenir de l’ablation de la FA. Plusieurs études semblent montrer que l’ablation réduit le risque d’évolution vers les troubles cognitifs et la démence de type Alzheimer. Par ailleurs, l’ablation précoce en première intention semble éviter l’évolution vers la FA persistante, beaucoup plus difficile à traiter. De plus, l’ablation de la FA est aussi très utile dans l’insuffisance cardiaque avancée en réduisant le risque d’utilisation d’une assistance ventriculaire gauche ou de la transplantation (étude CASTLE HTx). Les études NOAH-AFNET et ARTESIA sont finalement assez décevantes concernant le bénéfice de l’anticoagulation par AOD en cas de détection de FA infraclinique. ARTESIA est en faveur de l’anticoagulation par apixaban pour des arythmies de plusieurs heures, mais le revers est la surexposition aux hémorragies. Une technique nouvelle est mise en avant dans les syncopes vaso-vagales cardio-inhibitrices : la cardio-neuroablation dont on reparlera sûrement ces prochaines années. On confirme également, en 2023, le développement exponentiel de la stimulation de l’aire de la branche gauche comme alternative au CRT. Finalement, les stimulateurs sans sondes double chambre fonctionnent parfaitement et vont très certainement repousser les limites de la stimulation sans sondes.