Coups de cœur de l’ACC 2024 - EMPACT-MI, RELIEVE-HF, KARDIA-2, BE ACTIVE

La saga des gliflozines à l’assaut de l’infarctus du myocarde : EMPACT-MI D’après Javed Butler   Contexte Est-ce que l’empagliflozine va démontrer un bénéfice en post-infarctus sans insuffisance cardiaque mais avec des facteurs de risque d’insuffisance cardiaque ?   Design EMPACT-MI est une étude de phase III visant à évaluer l’efficacité et la sécurité de l’empagliflozine versus placebo chez les patients ayant présenté un infarctus aigu du myocarde. Il s’agit d’un essai clinique simplifié avec des critères d’inclusion/exclusion qui permettent un essai facilement réalisable en soins de routine. Le critère primaire de jugement était le délai avant la première hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou la mortalité toutes causes confondues. Les critères d’inclusion étaient la survenue d’un syndrome coronaire aigu avec sus-décalage ou sans sus-décalage du segment ST (STEMI ou NSTEMI). Les patients devaient être randomisés dans les 14 jours qui suivent leur admission à l’hôpital, et ils devaient être à risque élevé d’insuffisance cardiaque, défini comme suit : – signes ou symptômes de congestion nécessitant un traitement pendant l’hospitalisation de référence ; – ou FEVG < 45 % nouvellement diagnostiquée. Les patients devaient avoir au moins un facteur de risque d’insuffisance : âge ≥ 65 ans ; FEVG < 35 % ; antécédent d’infarctus ; DFGe < 60 mL/min/1,73 m2 ; fibrillation atriale ; diabète de type 2 ; NT-proBNP/BNP élevé ; acide urique élevé ; PASP ≥ 40 mmHg ; pas de revascularisation pour l’infarctus index ; maladie coronarienne tritronculaire ; maladie artérielle périphérique. Enfin, les patients ne devaient pas avoir eu de diagnostic préalable d’insuffisance cardiaque chronique avant l’infarctus index.   Critère primaire de jugement Il a été noté 267 événements à 810 jours dans le groupe empagliflozine (8,2 %, soit 5,85 événements pour 100 patients-année) versus 298 dans le groupe placebo (9,1 % soit 6,58 événements pour 100 patients-années) avec un hazard ratio de 0,90 (IC95% : 0,76- 1,06 ; p = 0,21) qui n’a donc pas atteint la significativité (figure 1). Figure 1. Critère de jugement primaire de l’étude EMPACT-MI.   Autres critères de jugement Concernant les deux critères composant le critère primaire, la différence était significative concernant le critère de première survenue d’insuffisance cardiaque avec 118 événements dans le groupe empagliflozine (3,6 % soit 2,58 événements pour 100 patients-années) versus 153 événements dans le groupe placebo (4,7 % soit 3,38 événements pour 100 patients-année) avec un hazard ratio significatif de 0,77 (IC95% : 0,60-0,98 ; p = 0,03) (figure 2). Figure 2. Effet sur la mortalité totale et le délai de survenue d’une insuffisance cardiaque.   Le critère de délai de mortalité totale n’était pas significativement différent entre les 2 groupes avec un HR de 0,96 (IC95% : 0,78-1,19 ; p = 0,73). L’effet sur la réduction des événements d’insuffisance cardiaque est confirmée, avec à la fois une réduction significative du nombre total d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (RR 0,67 ; IC95% : 0,51-0,89 ; p = 0,006) et une réduction du nombre total d’événements adverses d’insuffisance cardiaque (RR 0,63 ; IC95% : 0,50-0,79 ; p < 0,001) (figure 3). Figure 3. Effet sur le nombre total d’événements d’insuffisance cardiaque.   Les réductions des cas d’insuffisance cardiaque se retrouvaient dans les différents sous-groupes étudiés. À noter que les données de tolérance de l’empagliflozine étaient similaires à ce qui était noté dans les essais princeps avec cette molécule. Créer un shunt inter-atrial pour améliorer l’insuffisance cardiaque ? RELIEVE-HF D’après Gregg Stone   Contexte Le recours à un shunt afin de diminuer la pression dans l’oreillette gauche et de permettre de réduire le risque d’œdème pulmonaire est un concept ancien. L’idée de l’étude est donc de créer un shunt entre l’oreillette gauche et l’oreillette droite et de voir l’effet sur le risque d’insuffisance cardiaque (figure 4). Figure 4. Dispositif utilisé dans l’étude.   Design L’étude a été menée dans 11 pays et 508 patients ont été randomisés entre la réalisation d’un shunt inter-atrial, d’une part, et une procédure placebo, d’autre part. Les patients ont été suivis pendant 24 mois. Les patients inclus avaient une insuffisance cardiaque évoluant depuis au moins 6 mois quelle que soit la fraction d’éjection, en classe II à IV de la NYHA et hospitalisés pour insuffisance cardiaque dans les 12 mois et qui avaient un test de marche de 6 min entre 100 et 450 m. Le critère primaire de jugement était hiérarchique (analyse en win ratio) et comprenait la mortalité totale, les transplantations cardiaques ou assistances ventriculaires gauches, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, les aggravations d’insuffisance cardiaque, et la présence d’une différence de 5 points minimum dans le questionnaire KCCQ entre l’inclusion et à 1 an. Le critère primaire de tolérance comprenait les effets secondaires liés au dispositif et les événements cardiaques majeurs liés à la procédure incluant les décès, les AVC, les embolies systémiques, la nécessité de recourir à une chirurgie cardiaque ou à une chirurgie de réparation vasculaire majeure.   Résultats Les patients inclus avaient un âge moyen de 75 ans. La majorité était en classe III de la NYHA et 40 % avaient une FE < 40 %. Concernant le critère de sécurité, il n’a été noté aucun effet adverse dans le groupe shunt, ce qui est inférieur au seuil prédéfini de 11 % (p < 0,0001). Concernant le critère d’efficacité, il n’a pas été noté de différence sur le critère primaire de jugement (HR 0,86 ; IC95% : 0,61-1,22 ; p = 0,20). Par contre, l’analyse stratifiée selon la fraction d’éjection montre une différence significative en faveur du shunt dans le groupe de patients avec FEVG < 40 % (figure 5). Figure 5. Risque d’événements cardiovasculaires selon la FEVG.   Un nouveau traitement de l’hypertension artérielle : KARDIA-2 D’après Akshav Desai   Contexte Quatre-vingt pour cent des hypertendus restent non contrôlés. Les thérapies à ARN ont l’avantage d’avoir une administration semestrielle. Cette étude va évaluer un nouveau traitement à ARNi, le zilebésiran.   Design L’étude de phase II KARDIA-2 est une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, conçue pour évaluer l’efficacité et la sécurité du zilebésiran, lorsqu’il est ajouté à un traitement standard, chez des adultes souffrant d’hypertension légère à modérée. Le zilebésiran inhibe la synthèse de l’AGT dans le foie, ce qui peut entraîner des réductions durables de la protéine AGT et, en fin de compte, de l’angiotensine II. Le zilebésiran utilise la technologie GalNAcconjuguée qui permet une administration sous-cutanée jusqu’à 6 mois (figure 6). Figure 6. Mécanisme d’action du zilebésiran.   Les patients dans l’étude devaient déjà être sous traitement antihypertenseur par indapamide, amlodipine ou olmésartan. Ils ont été randomisés pour recevoir en plus le zilebésiran en dose unique ou un placebo (figure 7) avec une évaluation à 3 mois et 6 mois. Figure 7. Dessin de l’étude KARDIA-2.   Le critère primaire de jugement était le changement à 3 mois vs état basal de la PAS mesurée sur un MAPA. D’autre critères d’évaluation secondaires et une évaluation de tolérance ont été effectués.   Résultats Le traitement par une dose unique sous-cutanée de 600 mg de zilebésiran a été associé à des réductions cliniquement significatives de la PAS moyenne sur 24 heures en ambulatoire par rapport au placebo au 3e mois (figure 8). Figure 8. Résultats du critère primaire.   Les réductions de PAS étaient significatives que le patient reçoive un diurétique, un inhibiteur calcique ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine à dose maximale. Les réductions observées étaient de -12 mmHg dans le groupe indapamide, -9,7 mmHg dans le groupe amlodipine et -4,0 dans le groupe olmésartan. Toutes les différences étaient significatives (figure 8). Les différences de pression artérielle ajustées au placebo se sont maintenues jusqu’au mois 6 malgré l’ajout d’un traitement antihypertenseur, particulièrement dans les cohortes indapamide et amlodipine. Concernant la tolérance, le traitement complémentaire par zilebésiran a été associé à des taux accrus d’hyperkaliémie légère, d’hypotension et de baisse du DFGe > 30 %, mais la plupart des épisodes étaient sans gravité, transitoires et résolus sans intervention. Gamification, incitations financières et activité physique chez des patients à haut risque cardiovasculaire : BE ACTIVE D’après Alexander Fanaroff   Contexte L’activité physique a de nombreux bénéfices cardiovasculaires, y compris une baisse de la mortalité totale et de la mortalité cardiovasculaire. Cette étude s’est intéressée à l’effet à long terme de la gamification et des incitations financières sur l’activité physique.   Design L’étude a inclus des patients à haut risque cardiovasculaire. Les patients ont été randomisés en 4 groupes : – un groupe contrôle (avec SMS de conseil quotidiens) = 150 patients ; – un groupe gamification avec des jeux hebdomadaires = 300 patients ; – un groupe incitation financière de 14 dollars par semaine sur des objectifs de baisse de poids = 300 patients ; – un groupe combinant gamification et incitation financière = 300 patients. Chaque intervention a duré 12 mois puis les patients ont été suivis pendant 6 mois supplémentaires avec des SMS quotidiens.   Résultats L’effet de la gamification et des incitations financières et encore plus de l’association des deux est associée à un effet sur l’augmentation d’activité physique telles que notée par le nombre de pas (figure 9). Figure 9. Effet sur le nombre de pas.