L’essentiel de 2023 en cardiologie pédiatrique et congénitale

Cardiopathies congénitales et facteurs de risque cardiovasculaires chez l’adulte(1)   Grâce aux progrès en matière de diagnostic, de traitement et de soins de suivi, un nombre toujours croissant de personnes atteintes de cardiopathie congénitale atteignent un âge avancé. L’exposition à des facteurs de risque cardiovasculaires modifie les perspectives et l’évolution clinique tardive des cardiopathies congénitales de l’adulte (ACHD), en même temps que la cardiopathie congénitale peut exposer à un sur-risque cardiovasculaire. De plus, le contexte complexe de l’ACHD modifie les stratégies préventives appropriées de la part des médecins généralistes ou des cardiologues adultes. La prévention et la prise en charge des maladies cardiaques acquises chez les patients avec ACHD ne sont disponibles actuellement ni dans les recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur la prévention des maladies cardiovasculaires, par celles sur la prise en charge de l’ACHD. Ce document fait le point sur les pathologies cardiaques acquises chez les patients atteints d’ACHD et sur la prévention de celles-ci, à destinée des spécialistes ACHD et des cardiologues non-ACHD. L’objectif de la revue est d’établir un consensus clinique pour le développement d’une stratégie pratique et simple à suivre pour la prévention des ASCVD dans cette cohorte de patients en progression constante(1). Le tableau 1 suivant expose la liste des cardiopathies congénitales concernées et celles des risques de complication au cours du suivi. Les facteurs de risque cardiovasculaires analysés sont l’obésité, le diabète, les dyslipidémies et l’hypertension artérielle. Le screening systématique avec les particularités associées aux cardiopathies congénitales est exposé dans le tableau 2. Parallèlement, les auteurs proposent des recommandations de management thérapeutique et conseils hygiénodiététiques. Ainsi, les auteurs proposent des mesures de prévention des complications cardiovasculaires adaptées aux cardiopathies congénitales, comme exposé ci-dessous.   Insuffisance cardiaque : – observance médicamenteuse, carence en fer et anémie, activité physique, éviter la déshydratation ou la surcharge volémique ; – éviter les infections, éviter l’insuffisance rénale.   Arythmies : – évitez la caféine, la fumée, les drogues ; – reconnaître les symptômes = palpitations, syncope, savoir consulter un médecin.   Dépistage ECG et Holter ECG maladie coronarienne : – facteurs de risque, symptômes = douleur thoracique ou essoufflement, copie de l’ECG de base, examens complémentaires si l’ECG change.   Accident vasculaire cérébral et embolie systémique : – les facteurs de risque CHA2DS2-VASc et HAS-BLED sont appropriés ; – en cas de fibrillation auriculaire ou de tachycardie intraauriculaire réentrante, prévention des accidents vasculaires cérébraux avec anticoagulation.   Endocardite infectieuse : – hygiène dentaire et cutanée méticuleuse, pas de tatouages, de perçages cutanés et de rongements d’ongles, prophylaxie antibiotique ; – avant une procédure invasive, connaissance des symptômes de l’EI et éviter les antibiotiques avant les hémocultures.   Fragilité et faiblesse psychologique : – reconnaissance et prise en charge précoces d’un déclin physique et mental potentiel, le risque le plus élevé étant une maladie coronarienne complexe avec Fontan.   Apixaban versus traitement anticoagulant standard chez l’enfant : SAXOPHONE trial   Les enfants atteints de pathologies cardiaques peuvent requérir une anticoagulation pour thromboprophylaxie. Selon les normes de soins actuelles (SOC), les antagonistes de la vitamine K ou l’héparine de bas poids moléculaire sont les gold-standard du traitement anticoagulant chez l’enfant, mais présentent des inconvénients importants. Cette étude(2) multicentrique internationale porte sur l’utilisation des nouveaux anticoagulants oraux en pédiatrie. Les objectifs incluent l’analyse de la tolérabilité, la pharmacocinétique (PK), la pharmacodynamique et l’efficacité de l’apixaban, un inhibiteur oral direct du facteur Xa, pour la prévention thromboembolique chez les enfants atteints d’une pathologie cardiaque congénitale ou acquise. Il s’agit d’un essai ouvert de phase 2 chez des enfants âgés de 28 jours à 18 ans, atteints d’une maladie cardiaque nécessitant une thromboprophylaxie, avec randomisation en deux groupes : apixaban ou SOC pendant 1 an avec analyse en intention de traiter. Le critère d’évaluation principal est un score composite d’hémorragie majeure ou non majeure jugée cliniquement pertinente. Les critères d’évaluation secondaires sont : pharmacocinétique, pharmacodynamique, qualité de vie et efficacité. De 2017 à 2021, 192 participants ont été randomisés, 129 apixaban et 63 SOC. Trente-trois centres dans 12 pays ont participé à l’étude. Les diagnostics comprenaient un ventricule unique (74 %), la maladie de Kawasaki (14 %) et d’autres maladies cardiaques (12 %). Un patient dans le groupe apixaban (0,8 %) et 3 dans le groupe SOC (4,8 %) ont présenté des saignements majeurs ou non majeurs cliniquement pertinents (différence en % -4,0 [IC à 95 % : -12,8 à 0,8]). Le taux d’incidence d’événements hémorragiques dans le groupe apixaban était près deux fois supérieur au taux dans le groupe SOC (100,0 contre 58,2 pour 100 années-personnes) dans lequel 12 participants ont présenté ≥ 4 événements hémorragiques mineurs. Aucun événement thrombo-embolique ni décès n’est survenu dans les deux bras. L’exposition pharmacocinétique pédiatrique d’apixaban était comparable aux données chez l’adulte. Dans cet essai multinational pédiatrique randomisé, les hémorragies et les thromboembolies étaient peu fréquentes sous apixaban et SOC. Les données pharmacocinétiques d’apixaban étaient bien corrélées aux essais menés chez des adultes démontrant son efficacité. Ces résultats sont en faveur de l’utilisation de l’apixaban comme alternative au SOC pour la thromboprophylaxie dans les cardiopathies pédiatriques. Figure 1 Figure 1.   Stratégies thérapeutiques dans les cardiomyopathies de l’enfant   Cette revue scientifique de l’American Heart Association porte sur les stratégies et les modalités de traitement des cardiomyopathies de l’enfant(3). Les bases du traitement des cardiomyopathies dans la population pédiatrique reposent sur des principes de thérapeutique personnalisée pour les enfants atteints de cardiomyopathie : identification de la physiopathologie cardiaque spécifique, détermination de la cause de la cardiomyopathie pour proposer, le cas échéant, un traitement étiologique spécifique (médecine de précision) et application de thérapies basées sur la situation clinique du patient. Les tableaux cliniques comprennent les patients à risque de développer une cardiomyopathie (phénotype de cardiomyopathie négatif), les patients asymptomatiques atteints de cardiomyopathie (phénotype positif), les patients atteints de cardiomyopathie symptomatique et les patients atteints de cardiomyopathie en phase terminale. Ce consensus scientifique porte sur les phénotypes les plus fréquents, de cardiomyopathies dilatées et hypertrophiques, chez l’enfant. D’autres cardiomyopathies moins fréquentes, notamment la non-compaction du ventricule gauche, la cardiomyopathie restrictive et la cardiomyopathie arythmogène, sont également discutées. Les auteurs soulignent les différences dans la pathogenèse et la physiopathologie des cardiomyopathies infantiles par rapport aux maladies adultes, pouvant interférer sur les stratégies thérapeutiques. Les stratégies et traitements expérimentaux et les orientations futures, les conceptions d’essais et les réseaux de collaboration, pourront potentiellement améliorer les prises en charge et pronostic des enfants atteints de cardiomyopathie. Figure 2 Figure 2.   Cardiomyopathies dilatées Les mécanismes physiopathologiques diffèrent des adultes. Les patients à risque avec phénotype négatif incluent les enfants avec dystrophinopathies traitées par inhibiteurs de l’enzyme de conversion et/ou thérapie génique virale, les patients ayant reçu une chimiothérapie par anthracyclines traités par dexrazoxane, en prévention de la cardiomyopathie dilatée. Pour les patients asymptomatiques avec phénotype positif, le dépistage des apparentés du premier degré est requis (une fois par an pour les enfants de 0 à 5 ans, tous les 1 à 2 ans pour les enfants âgés de 6 à 12 ans, tous les 1 à 3 ans pour enfants âgés de 13 à 19 ans, tous les 2 à 3 ans à l’âge adulte), et ces patients justifient d’un traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion et bêtabloquants. Pour les patients symptomatiques avec phénotype positif, il n’existe pas d’étude contrôlée randomisée sur efficacité de thérapeutiques spécifiques chez l’enfant. Le carvedilol est utilisé chez les enfants symptomatiques avec cardiomyopathie dilatée. Deux études ont porté sur ivabradine chez l’enfant de plus de 6 mois (amélioration de la fraction d’éjection du VG, baisse du taux de BNP) et sacubitril/valsartan chez les patients de plus de 1 an. En stade terminal, le support inotrope utilise milrinone, et l’assistance circulatoire mécanique de longue durée permet principalement un pont à la transplantation cardiaque. Enfin, la récupération de la fonction myocardique survient dans 22 % des cas de cardiomyopathie dilatée chez l’enfant, plus souvent en cas de myocardite.   Cardiomyopathies hypertrophiques Les causes pédiatriques de la HCM incluent : cause sarcomérique par mutation génique associée au risque de mort subite (MYH7), troubles métaboliques (glycogénoses telles que la maladie de Pompe), RASopathies (syndrome de Noonan). Sur le plan diagnostic, l’épaisseur de la paroi est évaluée en Z-score par rapport à la surface corporelle avec un cut-off à 8 mm/m2. Les stratégies thérapeutiques de l’HCM pédiatrique sont guidées par le risque de mort subite. Prise en charge des patients pédiatriques à risque de développer une HCM (phénotype négatif) : pour les enfants avec génotype positif et phénotype négatif, le dépistage des apparentés du premier degré des personnes affectées comporte une échocardiographie tous les 1 à 2 ans jusqu’à l’adolescence et tous les 3 à 5 ans à l’âge adulte. Prise en charge du risque de mort subite dans l’HCM pédiatrique : le risque varie selon les modèles de 0,62 à 0,87 à 5 ans. Les facteurs de risque incluent : la classe fonctionnelle, la survenue de syncope inexpliquée, le Z-score du diamètre de l’oreillette gauche, le gradient à l’éjection du ventricule gauche. Les indications d’implantation d’un défibrillateur suivent les directions établies chez l’adulte : arrêt cardiaque, tachycardie ventriculaire soutenue, ou score composite ≥ 2 facteurs : mort subite de parent du 1er degré, hypertrophie VG massive, ≥ 2 syncopes, anévrisme apical du VG, fraction d’éjection VG réduite. La fibrose est une recommandation 2b. Le traitement chez les patients pédiatriques symptomatiques atteints de CMH utilise :
ß-bloquants, vérapamil, disopyramide, myectomie chirurgicale. En cas de CMH pédiatrique terminale, la transplantation cardiaque est indiquée en cas d’insuffisance cardiaque et/ou fraction d’éjection du VG < 50 %.   Les autres cardiomyopathies de l’enfant La non-compaction myocardique comporte une physiopathologie à la fois de type hypertrophique, dilaté et restrictif, est de cause sarcomérique par mutation génique, et inclut en autres le syndrome de Barth. La cardiomyopathie restrictive est rare, entraîne insuffisance cardiaque, troubles du rythme, complications thrombo-emboliques et hypertension pulmonaire. Les thérapeutiques utilisées sont ß
-bloquants ou calciums bloqueurs, et l’assistance circulatoire est difficile à mettre en place en raison de la physiopathologie restrictive, gênant la décharge efficace du VG. La cardiomyopathie arhythmogène du ventricule droit est de nature génétique par mutation sur les gènes codant pour les protéines desmosomales. Elle est une contre-indication aux sports de compétition et d’endurance. Parmi les directions futures et perspectives, on peut citer la stratégie thérapeutique du cerclage de l’artère pulmonaire, les thérapies cellulaires, la mise en place de registre et réseaux de collaboration multicentriques, d’études et d’essais multicentrique de large envergure, et également la phase de transition à l’âge adulte.   PANORAMA-HF Trial   Le sacubitril/valsartan a été approuvé pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque (IC) avec fraction d’éjection réduite chez les adultes. PANORAMA-HF est une étude multicentrique prospective de phase II/III(4) qui a pour objectif d’évaluer la pharmacocinétique et la pharmacodynamique de doses uniques de sacubitril/valsartan (partie 1), ainsi que l’efficacité et l’innocuité du sacubitril/valsartan par rapport à l’énalapril administré deux fois par jour pendant 52 semaines (partie 2) chez des patients pédiatriques atteints d’insuffisance cardiaque gauche, avec dysfonction systolique ventriculaire et physiologie cardiaque biventriculaire. Les patients éligibles ont été stratifiés en 3 groupes d’âge (groupe 1, 6 à < 18 ans ; groupe 2a, 2 à < 6 ans ; et groupe 3a, 1 mois à < 2 ans), en classe fonctionnelle New York Heart Association/Ross classes I/II et III/IV. Figure 3 et tableau 3 Figure 3.   Au total, 112 centres dans 31 pays ont participé à l’étude et 375 patients pédiatriques ont été randomisés pour recevoir le traitement. L’âge moyen des patients des groupes 1, 2a et 3a était respectivement de 12,2, 3,2 et 1,3 an. Environ 70 % des patients avaient déjà été hospitalisés pour une insuffisance cardiaque, 85 % souffraient d’une insuffisance cardiaque de classe I/II de la New York Heart Association/Ross. Les résultats montrent une amélioration des taux de BNP chez les sujets âgés de 1 à 18 ans sous sacubitril/valsartan par rapport aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion. La FDA a approuvé l’utilisation du médicament chez les enfants de plus d’un an. On note qu’il n’y a aucune différence en termes d’insuffisance cardiaque et de BNP entre les groupes à 12 mois après randomisation. L’impact de cette étude sur l’utilisation future de cette association médicamenteuse reste à déterminer.   Insuffisance cardiaque dans la transposition corrigée des gros vaisseaux   La transposition des gros vaisseaux congénitalement corrigée (ccTGA) ou double discordance, est une cardiopathie complexe dans laquelle le ventricule systémique en position sous aortique est un ventricule anatomiquement de type droit. Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective multicentrique concernant les adultes atteints de ccTGA suivis dans un centre de référence en cardiologie congénitale(5). Les données cliniques des visites initiales et les plus récentes ont été obtenues. Le critère de jugement principal est un composite de : assistance circulatoire mécanique, transplantation cardiaque ou décès. Au total, 558 patients, dont 48 % de femmes, ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen à la première évaluation est de 36 ± 14,2 ans, la durée moyenne de suivi de 8,7 ans. La fréquence de survenue du critère composite est de 15,4 pour 1 000 personnes-années, avec 12 transplantations, 52 décès, et 11 assistances circulatoires. Figure 4 Figure 4. Population de patients par âge et risque.   La survenue de l’événement primaire est associée à l’âge, les arythmies atriales et ventriculaires, l’insuffisance cardiaque à l’admission, la dysfonction significative du VD systémique avec fuite sur la valve tricuspide systémique (31 événements chez 110 cas), et un antécédent de chirurgie dans l'enfance. L’événement primaire est rare chez les cas avec dysfonction modérée du VD systémique ou fuite tricuspide modérée (13 événements chez 181 cas, p < 0,01). L’évolution n’est pas influencée par la complexité anatomique de la cardiopathie, l’antécédent de chirurgie de la valve tricuspide ou l’obstruction sous pulmonaire. Figures 5 et 6 Figure 5. Figure 6. Population de patients par âge et risque.   Les facteurs prédictifs indépendants de survenue de l’événement primaire sont : l’âge plus avancé, l’insuffisance cardiaque à l’admission et la dysfonction sévère du VD systémique. En conclusion, les patients atteints de ccTGA présentent une détérioration variable allant jusqu’à l’insuffisance cardiaque terminale ou la mort au cours du suivi, généralement entre la cinquième et la sixième décennie. Les prédicteurs incluent les événements arythmiques et d’insuffisance cardiaque et un dysfonctionnement sévère du VD, mais pas l’anatomie ou la nécessité d’une chirurgie valvulaire tricuspide.   Hypertension artérielle pédiatrique primaire et secondaire   L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque connu de complication cardiaque, d’accident vasculaire cérébral, de fibrillation auriculaire et d’insuffisance rénale. Il est désormais admis qu’elle commence dès le plus jeune âge(6). Environ 5 à 10 % des enfants et adolescents souffrent d’HTA. L’HTA primaire est la forme la plus fréquente d’HTA rencontrée à l’âge pédiatrique. La Société européenne d’hypertension (ESH), la Société européenne de cardiologie (ESC) et l’American Academy of Pediatrics (AAP) ont établi des normes de TA chez l’enfant. L’AAP a exclu les enfants obèses dans les nouvelles données normatives. L’AAP et l’ESH/ESC conviennent que le traitement médical devrait être réservé uniquement aux non-répondants à des mesures telles que la perte de poids/la réduction de la consommation de sel/l’augmentation de l’exercice anaérobique. L’hypertension secondaire survient souvent chez les patients atteints de coarctation aortique ou d’insuffisance rénale chronique. Les premiers peuvent développer une hypertension malgré une réparation précoce et efficace dans 30 % des cas. Les patients syndromiques présentent une artériopathie diffuse responsable d’HTA, comme ceux atteints du syndrome de Williams. Cette revue résume l’état de l’art concernant l’hypertension pédiatrique primaire et secondaire. On peut détecter l’HTA dès l’âge de 3 ans. L’HTA est définie par des chiffres de TA systolique et diastolique > 95e centile. L’HTA est sub-divisée en stade 1 (du 95e au 99e centile + 5 mmHg) stade 2 (> 99e centile + 5 mmHg). La mesure ambulatoire de la TA est indiquée si les chiffres tensionnels sont limites, à partir de l’âge de 5 ans. La prévalence de l’HTA chez l’enfant est de 3,5 % aux USA, 5 % en Europe, 15,7 % pour l’HTA de stade 1 et 7,3 % de stade 2 en Grèce, 9,4 % en Italie (dont diastolique isolée 4,6 %), 8,5 % en Écosse (dont diastolique isolée 0,5 %), et 16,4 % en Allemagne, Autriche, Suisse. Les facteurs de risque d’HTA chez l’enfant incluent : le surpoids/ obésité, le syndrome d’apnée du sommeil, la consommation de sel, les antécédents familiaux (x2), le diabète, l’augmentation du taux d’acide urique, l’origine ethnique, l’alimentation artificielle du nourrisson, la prématurité, le faible poids de naissance Les étiologies principales d’HTA chez l’enfant sont la coarctation aortique et les pathologies rénales. Les autres causes sont : le syndrome de Williams Beuren, le syndrome de Cushing, le pheochromocytome, l’hyperthyroidisme, l’hyperparathyroidisme, l’hyperaldostéronisme primaire (maladie de Conn). La check-list (ci-dessous) résume le bilan de première intention à réaliser en cas de diagnostic d’HTA chez l’enfant : L’objectif de TA à atteindre est < 90e percentile afin de prévenir les complications viscérales et réduire la masse myocardique, et < 50e percentile en cas de pathologie rénale chronique. La stratégie thérapeutique de première intention, pour une période initiale d’au moins 6 mois, comporte deux axes principaux : – les règles hygiéno-diététiques ou DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension = approche diététique pour stopper l’hypertension) : légumes, fruits, lait écrémé riche, peu de sel ; – le sport par l’exercice anaérobie, à raison de séances de 30 à 60 minutes, et 3 à 5 séances par semaine. Les thérapeutiques médicales sont administrées pour les cas non-répondants à la stratégie précédente, et ne sont pas influencées par l’origine ethnique et le sexe. Au total, la forme la plus fréquente d’hypertension artérielle chez les jeunes est l’hypertension primaire. La mesure systématique de la TA chez l’enfant est possible dès l’âge de 3 ans. La définition des seuils de tension artérielle diverge entre Sociétés savantes américaines et européennes. Les causes principales d’hypertension secondaire chez l’enfant sont la coarctation aortique et les maladies rénales. La prévention précoce de l’hypertension artérielle chez l’enfant représente un défi important pour prévenir l’apparition ultérieure de maladies cardiovasculaires.