Les nouvelles recommandations de l’ESC 2024 pour la prise de l’HTA Pression artérielle augmentée dans le texte !

La définition de l’hypertension artérielle n’a pas changé !   Le seuil diagnostique est toujours une pression artérielle > 140/90 mmHg en consultation. Le fait nouveau c’est la nosologie, qui repose sur un fait épidémiologique connu à savoir l’augmentation continue du ris que cardiovasculaire dès que la pression artérielle dépasse 120/70 mmHg. Cette observation est à l’origine : (i) du titre de ces recommandations qui s’intéressent aux patients ayant une pression artérielle augmentée, (ii) de l’identification d’une nouvelle catégorie de patients, dont la pression artérielle est comprise entre 120 et 139 mmHg pour la PAS et/ou 70 à 89 mmHg pour la PAD. Cette population de patients, si elle a par ailleurs un score de risque cardiovasculaire élevé (SCORE 2 > 10 %), se retrouve éligible au traitement. À ce titre, il est proposé de systématiquement calculer le score de risque cardiovasculaire (SCORE 2 ou SCORE 2 OP) des patients hypertendus. On propose désormais de prendre en compte les complications lors de la grossesse (prééclampsie, diabète gestationnel, fausse couche…) comme facteur requalifiant à la hausse les patients avec une PA augmentée. Il en est de même pour la présence d’une histoire familiale de maladie cardiovasculaire, la notion d’une maladie inflammatoire chronique ou de maladies mentales par exemple (liste non exhaustive).   La mesure toujours en dehors du cabinet   Ces recommandations font la part belle à la mesure en dehors du cabinet, elles insistent sur l’importance du recours systématique à l’automesure ou à la mesure ambulatoire de la pression artérielle des 24 heures afin de confirmer le diagnostic de l’hypertension artérielle, mais également d’éliminer les hypertensions artérielles dites blouse blanche ou de consultation et de ne pas passer à côté d’une hypertension artérielle masquée (pression artérielle normale en consultation mais élevée en dehors du cabinet). À ce jour, le niveau de preuve pour l’utilisation des appareils sans brassard est faible, ils n’ont aucune place dans la prise en charge diagnostique, thérapeutique ou pronostique du patient avec une pression artérielle augmentée.   Les objectifs tensionnels ont été revus à la baisse   La cible à atteindre est une pression artérielle systolique idéalement entre 120 et 129 mmHg et pour la diastolique entre 70 et 79 mmHg. Lorsque les sujets sont fragiles, symptomatiques, les objectifs peuvent être revus à la hausse avec l’ambition d’atteindre la pression artérielle la plus basse tolérée sans jamais descendre en dessous de 120/70 mmHg.   L’atteinte des objectifs repose toujours sur le recours à des combinaisons fixes dès le départ (figure 1) Figure 1. Prise en charge de l’hypertension artérielle.   La prise en charge de l’hypertension artérielle repose, après échec des règles hygiéno-diététiques seules, sur l’association de deux médicaments faiblement dosés qui sont un bloqueur du système rénine-angiotensine aldostérone associé soit à un inhibiteur calcique, soit à un diurétique thiazidique. L’absence d’atteinte des objectifs tensionnels conduit au passage à une trithérapie faiblement dosée, dont le dosage pourrait être augmenté à la pleine dose en l’absence de contrôle tensionnel. Entre chaque étape une période de 1 à 3 mois est proposée mais la recherche d’hypotension orthostatique devra être systématique. Quant à l’horaire de la prise, ce sera celle choisie par le patient pour garantir une meilleure adhésion au traitement. L’absence de contrôle tensionnel malgré une trithérapie à doses maximales bien conduite identifiera des patients apparemment résistants qui pourront être pris en charge dans un centre expert après avoir éliminé un problème d’adhésion thérapeutique. À chaque étape l’utilisation de bêtabloquants peut être justifiée. La place des bêtabloquants n’est pas discutée s’il y a des indications cardiaques électives (coronaropathie, insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée, ou nécessité de contrôler la fréquence cardiaque en cas d’arythmie).   L’adoubement de la dénervation rénale   À la suite de 6 essais cliniques randomisés contre procédure factice (dite sham pour les dispositifs médicaux) avec 3 dispositifs disposant du marquage CE, la dénervation rénale est proposée pour la prise en charge de l’HTA non contrôlée malgré un trithérapie antihypertensive bien conduite chez un sujet dont le DFG > 40 mL/min/1,73 m2. Cette technique n’a pas sa place en première intention. Elle peut être proposée pour optimiser le contrôle de la PA chez des sujets avec moins de 3 traitements antihypertenseurs si leur RCV est accru. Cette procédure doit être validée par une équipe multidisciplinaire spécialisée dans l’HTA (apte à éliminer les causes secondaires et de résistance au contrôle tensionnel). Le geste se réalise dans un centre expert pour effectuer des procédures interventionnelles (à savoir volume de procédure suffisant et aptitude à gérer les complications s’il y en a). La décision repose sur la prise en compte de la préférence patient et se valide après décision médicale partagée.   Conclusion   Un an après les recommandations de la Société européenne d’HTA, difficile d’innover ou de faire davantage. Ces recommandations sont une évolution plus qu’une révolution. Comme toujours c’est leur application pratique qui importe, car le contrôle tensionnel en Europe et dans le monde est à la traîne. Peut-être que ces recommandations motiveront la communauté (patients, soignants, décideurs) pour remettre l’HTA au milieu du village cardiologique !   EN PRATIQUE   - La recherche d’une augmentation de la PA prend son sens dès qu’elle dépasse 120/70 mmHg mais la définition de l’HTA est inchangée ( PA > 140/90 mmHg au cabinet). - Le recours à la mesure en dehors du cabinet doit être systématique. - La mise en route du traitement doit se faire pas à pas pour atteindre idéalement une PA entre 120/70 et 130/80 mmHg ou la PA la plus basse en tenant compte du terrain (fragilité, symptômes, âge). - La dénervation rénale est une option disponible pour optimiser le contrôle de la PA dans des centres et mains expertes. * Abdulrahman NAJDI1, Elena DUCULESCU1, Khelil YAICI1, Anna BJÖRKMAN1/2, Giuseppe GUZZARDI1/2, Mathieu LIBERATORE2, Naima ZARQANE1, Lucia ROATESI1 1 Centre d’excellence européen en hypertension artérielle, ESH (European Society of Hypertension) Excellence Center, service de cardiologie, Centre hospitalier Princesse Grace, Monaco 2 Service de radiologie, Centre hospitalier Princesse Grace, Monaco   Les liens d’intérêts de Atul Pathak en rapport avec le manuscrit (pas de lien d’intérêts pour les autres auteurs) : co-auteur des recommandations ESH 2023 pour la prise en charge de l’HTA. Aide à la recherche et consultant pour Medtronic, Recor, Ablative Solution, Merck, Servier, Novartis.