Rythmologie à l’AHA : et si cela changeait les pratiques ?

VANISH 2 - Ablation ou traitement antiarythmique en première intention en cas de tachycardie ventriculaire et séquelle d’infarctus   Un infarctus du myocarde crée des cicatrices qui favorisent des rentrées au sein du tissu myocardique. Les patients présentant une tachycardie ventriculaire sur cicatrice d’infarctus sont habituellement implantés de défibrillateurs qui peuvent donc délivrer des chocs en cas de récurrence d’arythmie ventriculaire. Cependant, il est maintenant démontré que la survenue de chocs, y compris appropriés, est associée à des effets adverses, notamment sur le pronostic cardiovasculaire. Il avait été déjà démontré précédemment qu’en cas de survenue de tachycardie ventriculaire sur cicatrice d’infarctus, chez des patients déjà sous antiarythmiques, l’ablation de la tachycardie ventriculaire était supérieure à une modification du traitement antiarythmique. L’objet de l’étude est d’évaluer l’intérêt de l’ablation cette fois-ci en première intention, c’est-à-dire en First-Line Therapy, avant même tout traitement antiarythmique, en cas de survenue d’une tachycardie ventriculaire chez un patient avec cicatrice d’infarctus. Pour ce faire, les auteurs ont inclus, 416 patients ayant tous un antécédent d’infarctus et une tachycardie ventriculaire. Les patients ont été randomisés entre ablation par cathéter et traitement antiarythmique. Le critère primaire de jugement comprenait les décès, les orages de tachycardies ventriculaires, les chocs de défibrillateur et les tachycardies ventriculaires justifiant un traitement urgent. Parmi les principaux critères secondaires étudiés, on note les délais de survenue d’un décès, les orages de tachycardies ventriculaires et les chocs appropriés. La durée médiane de survie était de 4,2 ans.   Une supériorité de l’ablation L’étude a montré une supériorité de l’ablation par rapport au traitement antiarythmique avec une réduction du critère primaire de 25 % (figure 1). Figure 1. Critère primaire de l’étude VANISH 2.   Concernant les différents critères composant le critère primaire, on note une réduction non significative des décès de 16 %, une réduction non significative des orages rythmiques de 5 %, une réduction des chocs de défibrillateur non significative de 25 % et une réduction des tachycardies ventriculaires justifiant un traitement en urgence de 74 % qui était significative (figure 2). Figure 2. Principaux éléments du critère primaire de l’étude VANISH 2.   L’analyse en sous-groupes n’a pas retrouvé de différence d’effet concernant les différents sous-groupes analysés. Concernant la tolérance. Il est noté à un taux d’événements adverses sérieux non fatals équivalent dans les deux groupes. Dans le groupe ablation, dans les 30 jours suivant la procédure, les principaux effets adverses notés étaient un décès dans 1 %, hémorragies majeures dans 1 %, un AVC dans 1,5 %, une perforation cardiaque dans 0,5 % et une décompensation d’insuffisance cardiaque dans 2 % des cas. Dans le groupe traitement médicamenteux, les principaux effets indésirables observés étaient un décès dans 0,5 %, des complications pulmonaires dans 3,3 %, des anomalies hépatiques dans 2,4 % et neurologiques dans 2,4 % des cas. Brain AF - Le traitement anticoagulant permet-il de réduire le déclin cognitif en cas de fibrillation atriale ?   La fibrillation atriale est associée à la survenue d’une dégradation cognitive, ainsi qu’à une augmentation des différentes formes de démence. Différents mécanismes ont été suggérés pour la relation entre fibrillation atriale et déclin cognitif. Certains ont évoqué que les emboles cérébraux pourraient être une explication à ce déclin cognitif. L’objet de cette étude était donc de déterminer si un anticoagulant, en l’occurrence ici le rivaroxaban à la posologie de 15 mg par jour, est supérieur au placebo dans la prévention du déclin cognitif, des AVC et AIT chez les patients avec fibrillation atriale, mais qui sont à bas risque d’AVC. Pour réaliser cette étude, les investigateurs ont inclus des patients avec une fibrillation atriale et un bas risque d’AVC. Tous les patients ont eu une évaluation du Mini Mental State Examination (MMSE) et du Montreal Cognitive Assessment (MoCA) avant et après traitement. Les patients avaient entre 30 et 62 ans et présentaient une fibrillation atriale documentée depuis moins de deux ans, et n’avaient aucun antécédent d’AVC/AIT, d’hypertension, de diabète, ni d’insuffisance cardiaque. L’étude a inclus 235 patients, suivis pendant une durée moyenne de 3,7 ans. La majorité des événements étaient des événements de déclin. L’étude n’a pas retrouvé de différence entre les deux bras concernant le critère primaire (figure 3), que ce soit en analyse par protocole ou en analyse en intention de traiter. Figure 3. Critère primaire de l’étude BRAIN AF.   L’analyse des critères secondaires ne retrouve également pas de bénéfice au traitement anticoagulant. Cette étude a cependant un certain nombre de limites, notamment que le déclin cognitif n’a été étudié que par le score MoCA et que les patients inclus étaient des patients jeunes à faible risque d’AVC et ne peuvent donc pas être extrapolés à d’autres populations. L’autre élément est que le traitement anticoagulant est un traitement à faible dosage qui a été utilisé pour réduire le risque hémorragique. Au total, cette étude ne remet pas en cause les indications d’anticoagulation chez les patients ayant un score CHA2DS2VASc d’au moins 1.   Étude CRRF PEAF - Ablation par cryothérapie ou par radiofréquence pour fibrillation atriale persistante   Les recommandations de la société européenne de cardiologie sont de proposer en classe I une isolation des veines pulmonaires, même en cas de fibrillation atriale persistante. Cette isolation des veines pulmonaires peut être obtenue par différents mécanismes, que ce soit la radiofréquence, la cryothérapie ou récemment l’électroporation. Bien entendu, plus la fibrillation atriale est persistante et plus les circuits extraveineux existent dans l’oreillette. À ce jour, les études avaient démontré que pour le FA paroxystique la cryothérapie et la radiofréquence ont un taux d’efficacité similaire pour l’isolation des veines pulmonaires et que la cryothérapie permet des procédures plus courtes et globalement reproductibles. L’objectif de cette étude était de comparer les deux méthodes chez les patients présentant une fibrillation atriale persistante. L’étude a inclus 500 patients qui ont été randomisés entre les deux groupes. Le critère primaire était la survenue d’une arythmie atriale à un an après une période de blanking de 90 jours. Parmi les critères secondaires, on note notamment les modifications du volume indexé de l’oreillette gauche, les données de laboratoire, la qualité de vie, et les événements cardiovasculaires et la mortalité. L’étude a été menée au Japon et a inclus des patients qui avaient un âge moyen de 69 ans, fraction éjection moyenne de 60 %, une oreille gauche moyenne de 41 mm et un BNP à 140 pg/mL. Comme attendu, les patients du groupe cryoablation avaient des durées plus courtes de procédure, 93 minutes versus 137 minutes, un temps dans l’oreille gauche plus court, 66 minutes versus 102 minutes, une durée de radioscopie plus longue 18 minutes versus 11 minutes. L’isolation des veines pulmonaires a été obtenue dans les deux cas dans 100 % des cas. À noter une isolation du toit de l’oreille gauche obtenu en cryothérapie chez 18 %, des patients versus 2 % pour le groupe radio fréquence. Il n’a pas été noté de différence concernant les complications. Le critère primaire ne trouvait pas de différence entre les deux groupes (figure 4). Figure 4. Étude CRRF PEAF.   Les taux de récurrences de fibrillation atriale étaient de 20 % dans les deux groupes sans qu’aucune différence significative n’ait été identifiée. Aucune différence dans les différents sous-groupes n’a été notée. La seule différence notée était un meilleur remodelage de l’oreillette en cas de radiofréquence, puisque le volume indexé de l’oreillette gauche était moindre dans le groupe radiofréquence à un an (figure 5). Figure 5. Étude CRRF PEAF. Évolution du volume atrial gauche indexé dans les 2 bras.     ARREST AF - La gestion des facteurs de risque permet d’améliorer les résultats de l’ablation de la fibrillation atriale   Les études actuelles ont montré le bénéfice d’une stratégie de contrôle du rythme. En cas de fibrillation atriale, notamment l’étude EAST AFNET4 montre l’intérêt d’un contrôle précoce du rythme cardiaque. Des études en analyse per-protocole, ou en intention de traiter, de l’étude CABANA montrent, avec l’ablation, une réduction des décès, une amélioration de la qualité de vie, une réduction des hospitalisations et un bénéfice plus important chez les patients de moins de 65 ans, en prévenant la progression de la fibrillation atriale. Les recommandations les plus récentes plaident d’ailleurs pour un contrôle strict des facteurs de risques cardiovasculaires. En effet, une étude de cohorte publiée il y a dix ans déjà avait montré que le contrôle des facteurs de risque était associé à un meilleur résultat en termes de récidive de fibrillation atriale. L’étude ARREST AF est une étude randomisée qui a évalué l’hypothèse que le contrôle agressif des facteurs de risque permettrait de réduire les récidives de fibrillation atriale et d’améliorer le pronostic. Les patients inclus présentaient une fibrillation atriale, paroxystique ou persistante de novo adressés pour une ablation. Ils étaient âgés de 18 à 80 ans et avaient un index de masse corporelle d’au moins 27 kg/m2, ils avaient une circonférence abdominale d’au moins 100 cm pour les hommes et 90 cm chez les femmes et les patients avaient au moins un facteur de risque cardiovasculaire. Les patients ont été randomisés en deux groupes entre un groupe standard et un groupe avec strict considération des facteurs de risque dans lequel à un programme compréhensible de gestion, des facteurs de risque ont été inclus, notamment concernant le poids, la prise en charge diététique, le contrôle de l’hypertension, le contrôle du cholestérol, le traitement du syndrome d’apnées du sommeil, l’arrêt du tabac, la réduction de la consommation d’alcool. Les patients inclus avec un âge moyen de 60 ans et 55 % présentaient une fibrillation atriale persistante. Dans le groupe avec contrôle des facteurs de risque, le contrôle de ces facteurs était plus important, puisqu’ils obtenaient une réduction du poids d’au moins 12 kg, une baisse de la pression artérielle systolique d’au moins 7 mm de mercure. Concernant le critère primaire, qui est l’absence de récidive de fibrillation atriale à un an, après une seule procédure, le taux était plus important dans le groupe avec contrôle des facteurs de risque 61,3 % versus 40 %, soit une réduction du risque de 47 % (figure 6). Figure 6. Critère primaire de l’étude ARREST AF.   On note également une amélioration des scores de qualité de vie, de manière significative.   Étude OPTION - Faut-il ou pas fermer l’auricule gauche chez un patient adressé pour une ablation de la fibrillation atriale ?   L’objectif de cette étude était d’évaluer la tolérance et l’efficacité, d’une occlusion de l’auricule versus traitement, traitement anticoagulant chez des patients référés pour une ablation de la fibrillation atriale. Le critère primaire de l’étude était un critère composite et comprenait des décès, les AVC et les embolies systémiques évalués à 36 mois en non-infériorité. Le critère primaire de tolérance comprenait les hémorragies majeures non procédurales, selon la classification ISTH ou les hémorragies cliniquement non majeures à 36 mois en supériorité. Le deuxième critère secondaire étudié comprenait les hémorragies majeures ISTH en incluant les hémorragies procédurales à 36 mois en non-infériorité. L’étude a inclus des patients en fibrillation atriale et un score CHA2DS2VASc supérieur à 2 chez l’homme et supérieur à 3 chez la femme, et qui avaient une indication de traitement anticoagulant. Les patients étaient randomisés entre traitements par ablation plus fermeture de l’auricule gauche par le système Watchman FLX et, dans le deuxième groupe, une ablation avec poursuite du traitement anticoagulant. Dans le groupe fermeture de l’auricule, les patients recevaient une association anticoagulant-aspirine pendant trois mois, puis aspirine seule pendant 12 mois. Les patients ont été suivis pendant 36 mois. L’étude a inclus près de 600 patients. Près de 93 % des patients ont terminé leur suivi. Les patients inclus avaient un âge moyen de 69 ans, un score CHA2DS2VASc moyen de 3,5, et 10 % des patients avaient un antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique. En cas de fermeture de l’auricule, près de 40 % des patients ont une fermeture concomitante de l’ablation de la FA et 60 % une fermeture séquentielle. Dans ce groupe procédural, la majorité des procédures ont été faites sous anesthésie générale, dans 83 %, et la fermeture de l’auricule a pu être obtenue avec succès dans 98 % des cas. Première constatation, en cas de fermeture de l’auricule, uniquement 10 % des patients continuent le traitement d’anticoagulants au long cours versus 85 % dans le groupe anticoagulant (figure 7). Figure 7. Étude OPTION. Critère principal de sécurité.   Concernant le critère primaire d’efficacité, le groupe fermeture de l’auricule remplit les critères de non-infériorité, et il n’a pas été noté de différence entre les deux groupes sur ce critère avec un taux de 5,8 % dans le groupe anticoagulant versus 5,3 % dans le groupe fermeture de l’auricule. Il a été noté 1,2 % d’AVC ischémique dans le groupe fermeture versus 1,3 % dans le groupe anticoagulant. Concernant le critère de tolérance, la fermeture de l’auricule a rempli les critères de supériorité en faveur de la fermeture de l’auricule 8,5 % versus de 18,1 %, sachant que ce critère principal de tolérance a une grosse limite et qu’il n’inclut pas les complications hémorragiques liées à la procédure elle-même. Ce qui est une grosse limite de cette étude. Lorsque celle-ci était incluse, on retrouve une non-infériorité selon les critères ISTH (figure 8). Figure 8. Étude OPTION. Critère secondaire.