SCA ST+ : quel stent choisir ?

Les recommandations de la HAS (2009), qui précisent les contre-indications des DES et sont opposables dans le cadre de contrats de bon usage, et celles de la Société européenne de cardiologie, qui considèrent que le SCA ST+ est une contre-indication relative au DES, outre des arguments d’ordre financier, incitent à limiter le recours aux DES. Surtout, l’efficience de ces stents paraît limitée comparativement à celle des BMS, au regard des études comparatives : absence d’effet sur la mortalité, et efficacité limitée sur la resténose de la lésion cible, fréquence des malappositions en raison de la pénétration des mailles dans le cœur nécrotique de la lésion.   DES 1re génération : efficaces sur la resténose, mais risque de thrombose tardive   Il existe aussi de plus en plus d’arguments en faveur des DES. Déjà, la métaanalyse d’A. Kastrati et coll. (Eur Heart J 2007 ; 28 : 2706-13) montrait un bénéfice indiscutable des DES en termes de revascularisations itératives (- 62 % à 12 mois, p < 0,001) et une absence de surmortalité. Ce résultat est corroboré par la métaanalyse de K.M. Ziada et coll. (JACC Intv 2011 ; 4 : 39-41), qui montre un bénéfice en termes de revascularisations (> 50 % de réduction). En revanche, dans les études PASSION (Vink MA et al. JACC Intv 2011 ; 4 : 24-9) et STRATEGY, le suivi à long terme, le taux d’événements, qui était plus faible initialement avec le DES, a tendance à réaugmenter.   Toutes ces études, de même que les registres objectivent une diminution des revascularisations itératives avec les stents actifs comparativement aux stents nus, mais laissent planer un doute concernant les thromboses très tardives, qui paraissent augmenter au fil du temps.   Apport d’une nouvelle génération de DES   La crainte d’un surcroît de thromboses tardives, soulevée dans les études sur les stents actifs de première génération, ne serait pas fondée avec les nouvelles générations de stents coatés, comme le suggèrent les résultats de l’étude LEADERS (Stefanini GG et al. Lancet 2011 ; 378 : 1940-48). Cette étude de non-infériorité a comparé un nouveau stent au biolimus A9™ (BES) dont le polymère est biodégradable à un stent au sirolimus (SES) chez 1 707 patients, dont environ 16 % étaient traités à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde. Dans ce sous-groupe, le nouveau stent au biolimus A9 donne des résultats nettement supérieurs à 4 ans de suivi : - 55 % de réduction de risque sur les événements majeurs (mortalité, IDM, ou revascularisation cliniquement justifiée du vaisseau cible) (p = 0,011) avec 71% de réduction de risque sur le taux de la mortalité (p = 0,028) ; À 4 ans, le risque de thrombose dans le group BES est à 4% et dans le group SES à 8 % (p = 0,14).   Les résultats à long terme de l’étude COMFORTABLE AMI devraient permettre de confirmer la supériorité du stent à polymère biodégradable BioMatrix™ au biolimus A9™, comparativement à un stent nu. Cet essai international multicentrique (6 pays, 11 sites) a inclus 1 161 patients ayant un diagnostic de SCA ST+. À 1 an, le taux d’événements cardiovasculaires majeurs (mortalité cardiaque, réinfarctus du vaisseau cible ,ou revascularisation cliniquement justifiée de la lésion cible ) est nettement amélioré avec le nouveau stent au biolimus A9 (51 % de réduction de risque, p = 0,004), en raison d’une réduction des réinfarctus du vaisseau cible (80 % de réduction de risque, p = 0,01) ; et d’une réduction très significative du risque de revascularisation du vaisseau cible (72 % de réduction de risque, p < 0,001).   Actuellement, les BMS restent très utilisés, en particulier chez le sujet âgé, d’autant qu’ils permettent une cicatrisation plus rapide du vaisseau stenté. Quant aux DES, qui permettent de réduire les risques de resténose et revascularisation, ils sont fortement recommandés chez les sujets jeunes et chez les diabétiques.   D’après une session APPAC pour Biosensors International, avec la participation de B. Valeix (Marseille), N. Delarche (Pau) et P. Meyer (St-Laurent du Var)